Een vrouw diende bij het ziekenhuis een klacht in over de communicatie rondom haar medische behandeling. Omdat zij een formeel oordeel wilde, werd haar klacht doorgestuurd naar de klachtencommissie. In de uitnodiging voor de hoorzitting stond dat het gesprek alleen met haar zou zijn, maar tijdens de zitting bleken ook de medewerkers waarover zij klaagde aanwezig te zijn. De commissie erkende dat deze informatie in de uitnodiging fout was.
Door de onverwachte aanwezigheid van de medewerkers kon mevrouw naar eigen zeggen niet goed haar verhaal doen. Zij vroeg daarom of zij haar verhaal achteraf schriftelijk mocht aanvullen, maar dat werd geweigerd omdat dit volgens het klachtreglement niet was toegestaan. Ook bleek niet alle informatie die zij eerder bij de klachtenfunctionaris had ingediend, te zijn doorgestuurd naar de commissie. Toen zij de ontbrekende stukken alsnog wilde indienen, kreeg zij te horen dat dit niet meer mogelijk was.
Mevrouw klaagde vervolgens bij het ziekenhuis over de manier waarop de klachtencommissie haar klacht had behandeld. Het ziekenhuis vond dat de behandeling correct was verlopen en verwees haar voor verdere stappen naar de Geschillencommissie Ziekenhuizen. Omdat haar klacht ging over de werkwijze van de klachtencommissie zelf, stapte mevrouw naar de ombudsman.
Na onderzoek concludeerde de ombudsman dat mevrouw onvoldoende gelegenheid had gekregen om alle relevante stukken aan te leveren en dat de commissie haar in staat had moeten stellen haar verhaal, na de fout in de uitnodiging, schriftelijk aan te vullen. Er waren geen aanwijzingen dat de klachtencommissie partijdig of oneerlijk was; dat deel van de klacht werd ongegrond verklaard. De klacht over het niet mogen aanvullen van stukken en het niet schriftelijk mogen toelichten van haar verhaal werd wél gegrond verklaard. Volgens de ombudsman heeft de klachtencommissie van het ziekenhuis mevrouw onvoldoende in staat gesteld haar procedurele kansen te benutten.