2012/037: Eigen onderzoek naar handelen overheid rond overlijden in detentie

Rapportnummer
2012/037
Onderzoek

In 2011 hebben penitentiaire inrichtingen 39 gevallen van overlijden van een gedetineerde gemeld. In de afgelopen jaren heeft de Nationale ombudsman klachten ontvangen van nabestaanden van wie de vragen over het overlijden van een dierbare in een politie- of justitiecel onvoldoende waren beantwoord. Ook in de media is aandacht besteed aan een aantal recente overlijdensgevallen in penitentiaire inrichtingen. Wanneer een gedetineerde sterft, is sprake van overlijden in een bijzondere situatie. De vrijheid is hem of haar immers ontnomen. In deze afhankelijke situatie heeft de overheid de verplichting zorg te dragen voor deze persoon. De Nationale ombudsman heeft een onderzoek uit eigen beweging uitgevoerd naar de manier waarop de overheid handelt rond overlijden in detentie. De ombudsman heeft zijn onderzoek gericht op penitentiaire inrichtingen (gevangenissen, huizen van bewaring).

Behoorlijk onderzoek door overheid na een overlijden

Behoorlijk optreden door de overheid omvat dat grondrechten zoals het recht op leven en het recht op gezondheid worden gerespecteerd. Uit artikel 2 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) vloeit de verplichting voort om het leven van burgers te beschermen. Deze verplichting kent ook een procedureel aspect: het verrichten van onafhankelijk onderzoek naar de toedracht in geval van overlijden. Maatstaven voor het onderzoek naar overlijden van een gedetineerde vloeien ook voort uit andere behoorlijkheidsnormen zoals het vereiste van bijzondere zorg. Voor de Nationale ombudsman is van belang dat de overheid open en duidelijk, en daarnaast: eerlijk en betrokken, handelt bij een overlijden in detentie. Daarbij moet de overheid voldoende aandacht hebben voor de nabestaanden.

Naar een overlijden in detentie vinden twee afzonderlijke onderzoeken plaats. De politie en het Openbaar Ministerie onderzoeken of het overlijden een gevolg is van strafbaar handelen of nalaten. In het calamiteitenonderzoek wordt gekeken naar de verleende (medische) zorg voorafgaand aan het overlijden. De IGZ heeft de taak toezicht te houden op de naleving van de meldplicht bij een calamiteit en het daaruit voorvloeiende onderzoek.

Huidige praktijk voldoet niet

De Nationale ombudsman komt tot de conclusie dat de wijze waarop een overlijden in detentie nu wordt onderzocht, niet op alle punten voldoet aan de behoorlijkheidsnormen die de Nationale ombudsman stelt aan een dergelijk onderzoek.

  • Er is geen integraal onderzoek naar de oorzaak en de omstandigheden van overlijden in detentie. Er vinden op dit moment twee afzonderlijke deelonderzoeken plaats die gezamenlijk niet voldoen als een behoorlijk onderzoek naar waarheidsvinding in een individueel geval van overlijden in detentie.
  • Er is onvoldoende aandacht voor de onafhankelijkheid van het onderzoek terwijl dat wel noodzakelijk is om een betrouwbaar beeld te krijgen. Het doel van onderzoek naar het overlijden van een gedetineerde is niet alleen het zoeken naar interne verbeterpunten of eventuele strafbare feiten. Het gaat er ook om dat de overheid transparant en betrouwbaar is voor de nabestaanden, samenleving en overige gedetineerden.
  • Er vindt niet in alle gevallen onderzoek plaats. De overheid is verantwoordelijk voor de zorg aan een ieder die onder haar hoede is geplaatst. Dat geldt voor alle gedetineerden maar het blijkt dat niet naar ieder overlijden onderzoek wordt ingesteld. Niet in alle gevallen wordt door de PI een melding aan de IGZ gedaan.
  • Het onderzoek is niet volledig omdat nabestaanden of medegedetineerden over het algemeen niet worden betrokken. Ook medewerkers van de penitentiaire inrichting die niet rechtstreeks bij het overlijden betrokken waren, worden vaak niet gehoord. Dat houdt het risico in dat niet alle relevante informatie bij het onderzoek betrokken wordt.
  • Er is onvoldoende aandacht voor de nabestaanden. Respectvol omgaan met nabestaanden, als naaste betrokkenen, betekent onder meer dat de overheid aan de nabestaanden de gelegenheid biedt om hun vragen over de toedracht van het overlijden te stellen en om deze vragen en eventuele andere relevante informatie te betrekken bij het onderzoek dat plaatsvindt. Meer in het bijzonder moet de overheid de nabestaanden actief informeren over de mogelijkheid van obductie. Dit lijkt nu nauwelijks te gebeuren. Bovendien moet de overheid de nabestaanden actief, volledig en duidelijk informeren over de voortgang van het onderzoek en de uitkomsten daarvan.
  • Uitkomsten van onderzoek worden onvoldoende gebruikt voor verbeteringen. Het calamiteitenonderzoek heeft mede tot doel om eventuele verbeterpunten te formuleren. Het is geen gewoonte onder PI’s om de leerpunten die uit het onderzoek van een calamiteitencommissie komen, proactief te delen met andere PI’s zodat deze kunnen leren van andermans ‘fouten’ en ervaringen. Ook is niet gebleken van een actief toezicht op de daadwerkelijke opvolging van de aanbevelingen van de calamiteitencommissies.

Informatieoverdracht

In dit onderzoek heeft de Nationale ombudsman de zorgverlening aan de gedetineerden niet rechtstreeks onderzocht. Uit een onderzoek van de IGZ uit 2009 bleek dat de informatieoverdracht rond de zorgverlening niet altijd goed liep. Deze informatieoverdracht blijkt ook nu nog een knelpunt te zijn. Het respecteren van de grondrechten -met name het recht op gezondheid- en het vereiste van bijzondere zorg scheppen verplichtingen voor de overheid. Om aan die verplichtingen te voldoen is het noodzakelijk dat de overheid weet welke (medische) zorg een gedetineerde nodig heeft en dat de

overheid zich inspant om die benodigde zorg zo goed mogelijk te verlenen. De gedetineerde is op de overheid aangewezen om ervoor te zorgen dat zijn medische dossier volledig is en beschikbaar voor de zorgverleners. Alleen dan kan hij rekenen op adequate zorg.

De Nationale ombudsman constateert:

  • er zijn geen eenduidige afspraken over de medische intake binnen 24 uur buiten kantooruren;
  • de informatieoverdracht bij binnenkomst laat te wensen over;
  • er bestaan in de onderlinge informatieoverdracht binnen de PI problemen.