Ombudsman uit kritiek op onderzoek naar overlijden in gevangenissen

Foto van handen die tralies van een gevangeniscel vasthouden

De overheid moet ervoor zorgen dat de toedracht rond een overlijden in een gevangenis duidelijk is. Dat gebeurt nu onvoldoende, omdat het onderzoek naar overlijdensgevallen in gevangenissen onvolledig en niet onafhankelijk genoeg is. De overheid moet ook meer aandacht schenken aan de belangen van nabestaanden. Deze conclusies trekt de Nationale ombudsman, Alex Brenninkmeijer, in zijn onderzoek naar overlijdensgevallen in gevangenissen.

In 2011 zijn 39 mensen in gevangenissen overleden door zelfdoding of een andere oorzaak. De Nationale ombudsman krijgt af en toe klachten van nabestaanden bij wie vragen leven over de toedracht van het overlijden. Deze klachten en berichten in de media waren aanleiding voor het onderzoek van de ombudsman. De ombudsman heeft 10 overlijdensdossiers bekeken en gesprekken gevoerd met directeuren en medewerkers van gevangenissen, de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

Uiteenlopende onderzoeken na een overlijden

Als iemand in de gevangenis overlijdt en er is geen sprake van een natuurlijke dood, informeert de lijkschouwer de officier van justitie. Die beslist of er onderzoek komt naar mogelijk strafbaar handelen of nalatigheid. Verder organiseert de penitentiaire inrichting via een commissie bij ieder overlijden een calamiteitenonderzoek met als vraag of het overlijden voorkomen had kunnen worden en wat er eventueel in de zorg verbeterd moet worden.

De ombudsman concludeert dat de politie, het OM en de calamiteitencommissies hun onderzoeken niet afstemmen. Hierdoor komen leemtes of tegenstrijdigheden in de feiten of verklaringen niet altijd boven water. Er worden niet in samenhang conclusies getrokken uit de twee onderzoeken.

Onderzoeken moeten vollediger en onafhankelijker

De ombudsman zet zijn vraagtekens bij de volledigheid en onafhankelijkheid van de onderzoeken. Hij constateert dat de wijze van registreren van overlijdens bij DJI en IGZ verschilt, en dat ook niet alle overlijdens bij de IGZ zijn gemeld. Er is niet altijd door een calamiteitencommissie een onderzoek uitgevoerd. De leden van de commissies zijn meestal zelf nauw betrokken bij de gevangenis. De politie en de commissie horen vaak wel de medewerkers van de gevangenis, maar niet de nabestaanden of medegevangenen. De controle door de IGZ op de kwaliteit van het calamiteitenonderzoek is te beperkt en te veel op afstand.

Onvoldoende aandacht voor belangen nabestaanden

De ombudsman vindt het zorgelijk dat de belangen van nabestaanden nauwelijks een rol lijken te spelen. De politie informeert hen wel over het overlijden, en zij kunnen met vragen naar de gevangenisdirecteur. Daarna worden zij echter nauwelijks meer op de hoogte gesteld van de resultaten van het onderzoek.