Onderzoek
In het kader van het onderzoek werd de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te inzenden van de stukken die op de klacht betrekking hebben. Vervolgens werd verzoekster in de gelegenheid gesteld op de verstrekte inlichtingen te reageren. Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen. Verzoekster liet weten zich met de inhoud van het verslag te kunnen verenigen. Voorts verzocht zij de Nationale ombudsman om af te zien van openbaarmaking van de inhoud van de eindrapportage van de inspecteur van 19 februari 1996. Gelet op het privacygevoelige karakter van een aantal passages van deze rapportage heeft deNationale ombudsman besloten de desbetreffende passages niet in dit openbare rapport weer te geven. De reactie van de Minister gaf aanleiding het verslag op een punt aan te vullen.
Bevindingen
De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt:1. De feiten1.1. De echtgenoot van verzoekster was psychiater en, tot aan zijn dood op 22 januari 1996, directeur behandelzaken van een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ).1.2. Op 7 januari 1996 informeerde de RIAGG Dordrecht e.o. de Raad van Toezicht van het betrokken APZ over mogelijk grensoverschrijdend gedrag van verzoeksters echtgenoot jegens een voormalig pati nt van hem, die op het moment van de melding in behandeling was bij de RIAGG. In verband met deze melding vroeg de Raad van Toezicht aan verzoeksters echtgenoot om enkele dagen thuis te blijven. Het APZ zou in die periode nader onderzoek verrichten.1.3. Op 8 januari 1996 informeerde de RIAGG ook de Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Rijswijk (hierna: de inspecteur). De inspecteur besloot tot het instellen van een uitgebreid onderzoek. In de daar direct op volgende dagen voerde de inspecteur gesprekken met onder anderen de directeur algemene zaken van het APZ, met de voorzitter van de Raad van Toezicht van het APZ, en met verzoeksters echtgenoot.1.4. Op 19 januari 1996 stuurde de inspecteur aan de direct betrokkenen een brief waarin hij zijn voorlopige conclusies had weergegeven. Verzoeksters echtgenoot werd in de gelegenheid gesteld om binnen twee weken te reageren. Vervolgens zou de inspecteur definitieve conclusies formuleren, en eventueel overgaan tot vervolgstappen.1.5. Op 22 januari 1996 benam verzoeksters echtgenoot zich van het leven. De inspecteur werd hierover op dezelfde dag ge nformeerd door de directeur algemene zaken van het APZ.1.6. Op 19 februari 1996 rondde de inspecteur zijn onderzoek naar aanleiding van de melding van de RIAGG af met een eindrapportage. De inspecteur stuurde een exemplaar van zijn rapportage aan de gemachtigde van verzoeksters echtgenoot en aan de voorzitter van de Raad van Toezicht van het APZ. De inhoud van deze rapportage luidt als volgt:"...Inleiding Op 16 februari 1996 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg besloten om het onderzoek naar de feiten en omstandigheden die geleid hebben tot de melding van het grensoverschrijdend gedrag van de voormalig direkteur-behandelzaken (de echtgenoot van verzoekster; N.o.) van het APZ (...), dr. (...), af te sluiten. Deze rapportage omvat een gecomprimeerd overzicht van de bevindingen. De meldingBegin januari 1996 is de akute dienst van de RIAGG Dordrecht e.o. door de waarnemend huisarts van de pati nt in consult geroepen i.v.m. een toenemend angstig, geagiteerd en (rand)psychotisch toestandbeeld waarbij de angst om dezelfde gang te gaan als twee pleegzonen van de familie (van verzoekster en haar echtgenoot; N.o.) (de eerste werd na een verblijf in het gezin langdurig opgenomen in het PC Bloemendaal, de andere heeft zich in 1992 gesu cideerd) centraal stond. Uit de verwijzing van de waarnemend huisarts bleek dat de pati nt een relatie had gehad met zijn behandelend psychiater. Hoewel de betrokken hulpverleners (een psychiater en een spv-er) aanvankelijk de indruk hadden dat men te maken had met een ongewenste verstrengeling van rollen en een platonische relatie als resultante van een "ontspoorde" psychotherapie, kreeg men - mede op basis van de vele brieven en geschriften – snel de overtuiging dat de handelwijze van de psychiater (verzoeksters echtgenoot; N.o.) als anti-therapeutisch en zeer schadelijk voor de betrokken pati nt moest worden gekenmerkt. Na uitvoerig intern overleg met de direkteur en de eerste geneeskundige werd op 7 januari besloten de Raad van Toezicht van het APZ te informeren en melding te doen van de bevindingen bij de Inspectie. De procedure die de Raad van Toezicht gevolgd heeftDe Raad van Toezicht van het APZ werd op 7 januari ge nformeerd en heeft nog dezelfde avond de direkteur/psychiater (verzoeksters echtgenoot; N.o.) verzocht enkele dagen thuis te blijven zodat men aanvullend onderzoek kon doen en zich een oordeel kon vormen over de ernst van de feiten. De direkteur behandelzaken (verzoeksters echtgenoot; N.o.) heeft hier na een aanvullend gesprek met zijn collega, de direkteur algemene zaken, mee ingestemd voor een periode van 2-3 werkdagen. Gelet op de feiten zoals die op 10 januari bekend waren heeft de Raad van Toezicht na overleg met haar advocaat besloten de direkteur/psychiater op non-actief te stellen en hieromtrent niets naar buiten te brengen. Gelijktijdig heeft men de direkteur/psychiater in de gelegenheid gesteld zijn visie op de hele gang van zaken kenbaar te maken alvorens men in de week van 15 januari zou besluiten welke maatregelen zouden moeten volgen. In het kader van haar eigen onderzoek heeft de Raad van Toezicht eveneens aanvullend advies gevraagd aan (de heer A.; N.o.), een vooraanstaand psychiater die zijn sporen verdiend heeft als voormalig waarnemend hoofdinspecteur voor de geestelijke volksgezondheid, voorzitter van de direktie respectievelijk de raad van bestuur van enkele APZ-en en als lid van het Scheidsgerecht voor het Ziekenhuiswezen. Op 16 januari heeft de Raad van Toezicht haar bevindingen getoetst aan de voorlopige conclusies van de Inspectie. Op grond van haar bevindingen in combinatie met het feit dat de direkteur algemene zaken op 11 januari 1996 zijn vertrouwen in de direkteur behandelzaken had opgezegd, heeft de Raad van Toezicht besloten tot schorsing van de direkteur behandelzaken gevolgd door een ontslagprocedure. (Verzoeksters echtgenoot; N.o.) zou tot 18 januari de tijd krijgen om de eer aan zichzelf te houden en aan te kondigen dat hij zijn functie met onmiddellijke ingang had neergelegd (met behoud van de financi le rechten die bij gedwongen ontslag voortvloeiden uit zijn arbeidsovereenkomst). Van deze gelegenheid heeft (verzoeksters echtgenoot; N.o.) geen gebruik gemaakt en op 19 januari heeft de Raad van Toezicht besloten de pati nten, medewerkers, relaties en de pers te informeren. Daarbij heeft de Raad van Toezicht gebruik gemaakt van een externe adviseur. De persverklaring repte over "een ernstig verstoorde behandelrelatie" maar de krantenberichten gaven op 20 januari reeds aan dat de pers op de hoogte was van enkele meer gedetailleerde gegevens. Dit laatste was niet verwonderlijk aangezien de Volkskrant reeds op 18 januari meldde dat men over informatie beschikte m.b.t. deze affaire en zowel bij het APZ als bij VWS om nadere informatie vroeg. De betrokken redakteur ging accoord met de toezegging van de zijde van het APZ dat men binnen 24 uur nader ge nformeerd zou worden. Nadat op 22 januari bekend geworden was dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zich had gesu cideerd, hebben de direktie en Raad van Toezicht van het APZ alle pati nten ge nformeerd en passende maatregelen genomen om eventuele crises op te kunnen vangen. Ondanks de boosheid om zijn su cide en het verdriet om het verlies van hun behandelaar en/of direkteur maar mede dankzij voornoemde maatregelen hebben zich nadien geen ernstige calamiteiten in de pati ntenzorg voorgedaan. Op uitdrukkelijk verzoek van (verzoekster; N.o.) heeft de Raad van Toezicht afgezien van een rouwadvertentie en zijn de vertegenwoordigers van het APZ niet aanwezig geweest op de begrafenis. Het ziekenhuis heeft op 30 januari een goed bezochte herdenkingsbijeenkomst georganiseerd voor alle medewerkers.De procedure die de Inspectie gevolgd heeft Nadat de Inspectie op 8 januari 1996 was ge nformeerd over de bevindingen van de hulpverleners van de RIAGG ontving de Inspectie nog dezelfde dag een fax van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) met een eerste lezing van zijn verhaal. Op verzoek van alle partijen werd besloten tot een uitgebreid onderzoek binnen korte tijd zodat de periode van non-actiefstelling bij een gunstig onderzoeksresultaat zo kort mogelijk kon duren en eventuele schade aan de persoon van de psychiater/direkteur en/of het APZ tot een minimum zou kunnen worden beperkt. Het onderzoek bestond uit de volgende aktiviteiten:- 08 jan.: melding door de RIAGG, ontvangst fax van (verzoeksters echtgenoot; N.o.). - 09 jan.: gesprek met de voorzitter van de Raad van Toezicht en de direkteur algemene zaken van het APZ. Tijdens dit onderhoud is niet alleen stilgestaan bij de te volgen procedure en de onderscheiden rollen van de Raad van Toezicht en de Inspectie maar ook bij de gevolgen van de afwezigheid van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) voor de pati ntenzorg en de wijze waarop het personeel en de pati nten t.z.t. zouden moeten worden ge nformeerd. De direkteur algemene zaken besloot tot de instelling van een crisisteam en de inschakeling van een externe deskundige, (de heer B.; N.o.), klinisch psycholoog/psychotherapeut en deskundig op het terrein van de milieutherapie en het management van een klinische zetting. - 10 jan.: gesprek van ca. 3 uur met (verzoeksters echtgenoot; N.o.) in aanwezigheid van zijn secretaresse. Tijdens dit gesprek heeft (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zeer uitvoerig mededeling gedaan van zijn levensloop en zijn visie gegeven op het gebeuren in de relatie met de pati nt. - 10 jan.: de direkteur algemene zaken belde met de mededeling dat hij voornemens was om nog die middag (verzoeksters echtgenoot; N.o.) mee te delen dat hij op grond van de feiten die hem de afgelopen dagen bekend geworden waren, besloten had om het vertrouwen in zijn collega op te zeggen. De Inspectie heeft hem toen – op basis van de eigen inschatting van de mogelijke reaktievormen – gewaarschuwd voor agressiviteit al dan niet gericht tegen zichzelf (su cidaliteit). Op grond van dit signaal heeft de direkteur algemene zaken zijn bezoek 1 dag uitgesteld en (de heer C.: N.o.) (die door (verzoeksters echtgenoot; N.o.) aangewezen was als zijn vertrouwenspersoon en voormalig behandelaar) ge nformeerd zodat het relatienetwerk rond (verzoeksters echtgenoot; N.o.) vooraf de nodige maatregelen kon treffen om hem na afloop van het gesprek op te vangen. (De heer C.; N.o.) was van oordeel dat de verwachte reaktievorm niet zou plaatsgrijpen. - 11 jan.: dossieronderzoek en onderzoek naar de inhoud van alle overlegde brieven en geschriften. - 12 jan.: gesprekken met de pati nt, de ouders van de pati nt en de huidige hulpverlener van de pati nt. - 13 jan.: gesprek van ca. 2,5 uur met (verzoeksters echtgenoot; N.o.) in aanwezigheid van zijn advocate en zijn vertrouwenspersoon, (de heer C.; N.o.). Tijdens dit gesprek lag het accent op de confrontatie met het gegeven dat de visie op de feiten die (verzoeksters echtgenoot; N.o.) ons op 10 januari had verstrekt op essenti le onderdelen afweek van de lezing van de pati nt, ondersteund door de feiten zoals wij die hebben kunnen vaststellen bij ons onderzoek d.d. 11 januari. Daarnaast werd in dit gesprek aandacht besteed aan de vraag of betrokkene tijdens de relatie met zijn pati nt "ziek" was. De gedachten van (verzoeksters echtge-noot; N.o.) gingen daarbij uit naar een stemmingsstoornis als reaktie op het overlijden van zijn vader (een toestandsbeeld dat mogelijk als verzachtende verklaring voor zijn grensover-schrijdend gedrag kon worden aangemerkt). Voor de Inspectie stond de vraag centraal of betrokkene op grond van de feiten die m.b.t. zijn voorgeschiedenis aan het licht gekomen waren, in staat was om zijn praktijk als kinder- en jeugdpsychiater te continueren. Betrokkene bleek bereid mee te werken aan een nader psychiatrisch onderzoek door een onafhankelijke deskundige die het vertrouwen van zowel (verzoeksters echtgenoot; N.o.) als de Inspectie zou moeten genieten en op basis van een gemeenschappelijke vraagstelling (het was (verzoeksters echtgenoot; N.o.) bekend dat in alle andere gevallen de Inspectie een procedure ex. art. 4 van de Medische Tuchtwet zou overwegen). - 16 jan.: gesprek met de voltallige Raad van Toezicht in aanwezigheid van de direkteur algemene zaken en haar adviseurs waarbij bleek dat de bevindingen van de Raad van Toezicht op hoofdlijnen overeenkwamen met die van de Inspectie. - 18 jan.: de advocate (van verzoeksters echtgenoot; N.o.) meldde dat betrokkene accoord ging met een nader onderzoek door (de heer D.; N.o.), psychiater te Amsterdam en vroeg de Inspectie een concept onderzoeksvraag te formuleren. - 19 jan.: vaststelling en verzending van de brieven waarin de voorlopige conclusies van de Inspectie waren vastgelegd. (Verzoeksters echtgenoot; N.o.) werd in de gelegenheid gesteld om binnen 2 weken te reageren alvorens tot defini-tieve conclusies en eventuele vervolgstappen (gang naar het Tuchtcollege) overgegaan zou worden. Enkele uren later ontving de Inspectie een fax van de advocate van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) met een nadere lezing van zijn visie op de feiten en omstandigheden (geen reaktie op de toegezonden brief). - 22 jan.: de Inspectie werd door de direkteur algemene zaken van het APZ op de hoogte gesteld van de su cide van (verzoeksters echtgenoot; N.o.). - 23 jan.: de Inspectie heeft de advocate van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) ingelicht en aangegeven dat zijn overlijden tot gevolg had dat het onderzoek voortijdig zou worden afgerond. - In de weken daarna is de Inspectie nog enkele malen benaderd door mensen die de berichten uit de krant hadden gelezen en ons op de hoogte wilden stellen van hun ervaringen met (verzoeksters echtgenoot; N.o.). Dit betrof enerzijds de ervaringen rond de tuchtklacht waarvoor (verzoeksters echtgenoot; N.o.) in 1990 de maatregel van waarschuwing is opgelegd, anderzijds een groot aantal verhalen m.b.t. de relatie tussen (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en andere jongens in de leeftijdscategorie van 15-20 jaar, met name de tweede pleegzoon die in 1992 su cide gepleegd heeft. - Gedurende de gehele periode heeft de Inspectie uit het oogpunt van prudentie tegenover de overledene en met het oog op de privacy van de betrokkenen besloten geen opening van zaken te geven. Dit in weerwil van het feit dat:a. de kranten zeer selectief werden ge nformeerd door de kring van vrienden en collegae van (verzoeksters echtgenoot; N.o.), b. de informatie op onderdelen een sterk vertekend beeld van de feiten en omstandigheden gaf, c. in de pers de positie van de pati nten die schade oplopen onderbelicht bleef, d. de informanten niet geschroomd hebben om het handelen van de medewerkers en de direktie van de RIAGG, de Raad van Toezicht van het APZ en de Inspectie te veroordelen. - 16 febr.: de Inspectie besluit tot afronding van het onderzoek en de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg meldt dit in NOVA. De zorg voor de pati ntIn goed overleg met de pati nt, zijn ouders en de behandelaar van de RIAGG is afgesproken dat de Inspectie het direkte contact met de pati nt en zijn ouders zou beperken tot de gesprekken zoals die op 12 januari zijn gevoerd en dat de pati nt en zijn ouders – met het oog op het belastende karakter van de eventuele confrontatie met (verzoeksters echtgenoot; N.o.) – niet verder betrokken zouden worden in de te volgen procedure. Zij achtten zichzelf niet in staat om een klachtprocedure te starten en vroegen de Inspectie nadrukkelijk de melding van de RIAGG als zodanig op te vatten en af te handelen. Men gaf toestemming voor de raadpleging van alle stukken die in beheer gegeven waren bij een notaris die door het APZ was aangezocht. Wel bestond er de afgelopen weken uitstekend en frequent contact tussen de direkties van de RIAGG en het APZ over de voortgang van de procedure en de invloed die eventuele persberichten op de pati nt en/of zijn ouders zouden kunnen hebben. De Inspectie werd door beide direkties regelmatig ge nformeerd over de toestand van betrokkene. Tot op heden kon dankzij een zeer intensieve ambulante behandeling en begeleiding van de pati nt en zijn ouders opname van de pati nt worden voorkomen. De Inspectie heeft de pati nt en zijn ouders bij de afsluiting van het onderzoek schriftelijk ge nformeerd over onze bevindingen en de gelegenheid geboden om – indien gewenst – over de inhoud van de brief nader van gedachten te wisselen. Een reconstructie van de feiten (...) Voorlopige conclusies (...) Nadere informatie over eerdere vormen van grensoverschrijdend gedrag (...) Kanttekening bij de organisatie Met betrekking tot de organisatie van het APZ is de Inspectie lopende het onderzoek gebleken dat:- het APZ niet over een beleidsnotitie m.b.t. de preventie van grensvervagend en grensoverschrijdend gedrag (w.o. sexueel misbruik) beschikt. - Bij de taakverdeling tussen beide direktieleden een strikte scheiding werd doorgevoerd tussen behandelzaken en beheer waardoor beide direktieleden onvoldoende op de hoogte waren van elkaars handel en wandel. Dit fenomeen gaf tevens aanleiding tot terughoudendheid om zich met elkaars portefeuille te bemoeien. - Er onvoldoende controle is op de declaratie van de consulten zodat het mogelijk was om een groot aantal consulten ongedeclareerd te laten. - Er onvoldoende richtlijnen zijn voor het schrijven van tussentijdse berichten aan de huisarts (aanbeveling: minimaal 1x per jaar) en dat controle hierop ontbreekt. - Er geen richtlijnen bestaan voor verplichte intercollegiale toetsing. Het lijkt raadzaam om alle pati nten waarvan de behandeling langer duurt minimaal 1x per jaar te bespreken met collega-behandelaren van de behandeleenheid. Slotopmerkingen: Uitgaande van de ons bekende feiten en omstandigheden is de Inspectie van oordeel dat:-
de pati nt door het grensoverschrijdend gedrag van zijn behandelaar schade heeft opgelopen. De opvang, behandeling en begeleiding vanaf begin januari 1996 acht de Inspectie zeer adequaat en zorgvuldig. Hopelijk zullen de uitspraken van de zijde van vrienden en collegae van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) in de publiciteit (w.o. De Volkskrant d.d. 31 januari en 3 februari, Het Parool d.d. 30 januari en de NRC d.d. 17 februari) geen aanleiding geven tot onterechte schuldgevoelens. - De medewerkers en direktie van de RIAGG Dordrecht e.o. zeer zorgvuldig en gewetensvol gehandeld hebben. Van de complottheorie (samenhangend met de afgeketste fusie) zoals die door (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en zijn vrienden is geconstrueerd, is naar het oordeel van de Inspectie niets gebleken. - De Raad van Toezicht van het APZ op zorgvuldige wijze tot haar besluiten is gekomen en bij haar besluitvorming continu rekening heeft willen houden met:a. de grote verdiensten die (verzoeksters echtgenoot; N.o.) voor de ontwikkeling van de ggz in de regio Dordrecht heeft gehad, b. de prettige samenwerking gedurende een reeks van jaren, en c. het toekomstperspectief van (verzoeksters echtgenoot; N.o.). Op deze gronden heeft men (verzoeksters echtgenoot; N.o.) de kans gegeven om zich eigener beweging uit zijn functie terug te trekken zonder verlies van de rechten die hem bij een gedwongen ontslag zouden toekomen. Daarnaast heeft men gekozen voor een sobere berichtgeving teneinde de schade aan de persoon (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en aan het APZ tot een minimum te beperken. Door de (te) forse verspreiding van het persbericht en de heftige reakties van collegae en vrienden van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) is dit laatste niet gelukt. Waardering moet echter worden geuit voor het feit dat de Raad van Toezicht het heeft kunnen opbrengen om zich in de publiciteit niet teweer te stellen tegen de aantijgingen die aan haar adres werden gedaan. - De direkteur algemene zaken na de melding d.d. 7 januari 1996 op voortreffelijke wijze leiding gegeven heeft aan de beheersing van de crisis en reeds een groot aantal maatregelen genomen heeft om:a. het behandelbeleid meer structuur te geven, b. meer aandacht te geven aan ethiek en omgangsvormen, c. een beleidsnotitie voor te bereiden m.b.t. preventie van ongewenst grensvervagend en/of grensoverschrijdend gedrag, d. te komen tot integraal management, e. het vertrouwen in de instelling te herstellen.
De Inspectie doet de aanbeveling om voornoemde kanttekeningen bij de organisatie in het verbeterproces mee te nemen. - De direkteur behandelzaken bij veel pati nten, medewerkers, collegae en bestuurders zeer geliefd was en grote waardering genoot om zijn werklust, creativiteit, betrokkenheid, originaliteit en vernieuwingsgezindheid maar in deze casus zeer laakbaar grensoverschrijdend gedrag heeft getoond. De feiten en omstandigheden zoals die bij de Inspectie bekend geworden zijn zouden zonder twijfel geleid hebben tot een nadere beoordeling door het Medisch Tuchtcollege. Voorgaande neemt echter niet weg dat het ernstig moet worden betreurd dat betrokkene na de confrontatie met de consequenties van zijn handelen (ondanks de steun die hij van vrienden en collegae ontving) zodanig gekrenkt was dat hij voor zichzelf geen andere uitweg zag dan su cide. - De medewerkers van het APZ de mededelingen van de schorsing resp. het overlijden van hun direkteur behandelzaken goed hebben kunnen verwerken. De wijze waarop zij de zorg voor hun pati nten onder deze moeilijke omstandigheden hebben gecontinueerd en de wijze waarop zij momenteel meewerken aan het verbeterproces verdient waardering. - Enkele vrienden en collegae van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) door de heftige reakties op zijn dood een publiciteitsgolf op gang hebben laten komen waarin de feiten zeer selectief en op essenti le onderdelen sterk vertekend zijn weergegeven. Hierdoor is (verzoeksters echtgenoot; N.o.) afgeschilderd als slachtoffer in plaats van als verantwoordelijke voor zijn eigen daden. Gelijktijdig heeft men in de publiciteit de gevolgen van deze relatie voor de pati nt(en) onderbelicht en heeft men niet geschuwd om de opstelling van de medewerkers en de direktie van de RIAGG, de Raad van Toezicht van het APZ en de Inspectie voor de Gezondheidszorg te veroordelen terwijl men op de hoogte was van het feit dat deze betrokkenen – gelet op hun formele rol – niet in de gelegenheid waren tot een publiek weerwoord. Deze gang van zaken moet ernstig worden betreurd, te meer daar de publiciteit aan het beeld van de overledene geen goed gedaan heeft en de publieke discussie over het gedrag van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) vermoedelijk zeer pijnlijk voor de nabestaanden zal zijn. - De constatering dat meerdere collegae en medewerkers op de hoogte waren van grensoverschrijdende gedragingen en desalniettemin daar geen melding van gemaakt hebben bij de Inspectie, moet ernstig worden betreurd.
Mede naar aanleiding van de publiciteit die deze casus gekregen heeft, heeft de Inspectie besloten op 16 februari 1996 uit de anonimiteit te treden. Uit prudentie voor de overledene is de redaktie van NOVA daarbij met nadruk verzocht om zich te beperken tot de casus die de aanleiding gaf tot de melding (dit ondanks het feit dat derden de redaktie op de hoogte hadden gesteld van het mogelijk sexueel misbruik van de pleegzoon en het verloop van de tuchtklacht). Daarnaast heeft de Inspectie naar aanleiding van de publieke discussie besloten een artikel over grensoverschrijdend gedrag ten behoeve van publikatie in Medisch Contact voor te bereiden..."1.7. Bij brief van 26 mei 1997 richtte de gemachtigde van verzoekster zich tot de inspecteur met het verzoek om herziening van zijn eindconclusie over verzoeksters echtgenoot, zoals deze was opgenomen in de eindrapportage van 19 februari 1996 (zie onder 1.6.). In deze brief van 26 mei 1997 is het volgende gesteld:"...Mijn cli nte (verzoekster; N.o.) heeft kennis genomen van de eindrapportage en van het oordeel van de inspectie. Dit oordeel houdt in dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) grensoverschrijdend gedrag heeft vertoond in de behandeling van een pati nt ten gevolge waarvan deze pati nt schade heeft opgelopen. Tevens heeft de inspectie vastgesteld dat de werkgever, het APZ (...), adequaat en juist heeft gehandeld tegenover (verzoeksters echtgenoot; N.o.) door hem de kans te geven zich eigener beweging uit zijn functie terug te trekken om gedwongen ontslag te voorkomen. Daarnaast zou het APZ ook de juiste maatregelen genomen hebben om de ontstane crisis te beheersen. Cli nte is van mening dat zowel de werkgever, het APZ, als de inspectie een ernstige beoordelingsfout gemaakt heeft en tot onjuiste conclusies is gekomen ten gevolge waarvan (verzoeksters echtgenoot; N.o.) volstrekt verkeerd bejegend is. Een en ander heeft tot gevolg gehad dat hij zich terecht aangevallen en niet "begrepen" heeft gevoeld, wat geleid heeft tot ernstige gevolgen. Zoals in het eindrapport terecht wordt vastgesteld was (verzoeksters echtgenoot; N.o.) bij zijn pati nten, medewerkers, collegae en bestuurders zeer geliefd en genoot hij grote waardering om zijn werklust, creativiteit, betrokkenheid, originaliteit en vernieuwingsgezindheid. (Verzoeksters echtgenoot; N.o.) heeft grote verdiensten gehad voor de psychiatrie en voor de organisatie waarin hij werkzaam was.
Wanneer de melding komt van grensoverschrijdend gedrag, wordt onvoldoende onderkend dat dit niet passend is bij deze voortreffelijke psychiater met de inmiddels opgebouwde staat van dienst. Bestudering van de gevoerde correspondentie heeft helaas niet tot de conclusie geleid dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) ten tijde van de correspondentie ziek was. Op verzoek van (verzoekster; N.o.) heeft de psychiater (de heer E; N.o.) een analyse gemaakt van de persoon (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en diens ziekteverschijnselen. Zijn conclusie is, dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) in de onderhavige periode psychotisch was en derhalve ziek. In een brief die (de heer E; N.o.) aan cli nte heeft gericht, (...) geeft (de heer E; N.o.) op grond van zijn onderzoek en analyse aan door welke factoren (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zijns inziens psychotisch is geraakt. Het onderzoek dat (de heer E; N.o.) heeft verricht, heeft uiteraard post mortem plaatsgevonden; het is gebaseerd op informatie van (verzoekster; N.o.) en op basis van vele geschriften van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zelf. Het verbaast dat de psychotische toestand bij (verzoeksters echtgenoot; N.o.) niet gesignaleerd is door zijn collega's die hem jarenlang goed kenden en die geacht mochten worden deskundig te zijn. De indruk die uit het onderzoek naar voren komt, is dat de inspectie uit alle macht getracht heeft om de crisis, die ontstaan was door de melding van overschrijdend gedrag, op zo kort mogelijke termijn de kop in de drukken. Daardoor moest (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zo snel mogelijk verdwijnen. De vraag is of (verzoeksters echtgenoot; N.o.) voldoende gehoord is en of voldoende aandacht besteed is aan datgene wat van de zijde van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) naar voren werd gebracht. Aan de inspectie was immers duidelijk geworden dat er zich iets eigenaardigs voordeed, want (verzoeksters echtgenoot; N.o.) was juist zo'n bijzondere vakman, collega en bestuurder. De vraag is of er voldoende diepgaand gekeken is naar wat er feitelijk aan de hand was. Uit de rapportage blijkt toch dat reeds op 13 januari 1996, tijdens een gesprek met (verzoeksters echtgenoot; N.o.) in aanwezigheid van zijn advocate en zijn vertrouwenspersoon - (de heer C; N.o.) – aandacht besteed is aan de vraag of (verzoeksters echtgenoot; N.o.) tijdens de relatie met zijn pati nt "ziek" was. (Verzoeksters echtgenoot; N.o.) gaf daarbij zelf aan dat er
sprake was van een stemmingstoornis als reactie op het overlijden van zijn vader. (Verzoeksters echtgenoot; N.o.) toonde zich ook bereid om mee te werken aan een psychiatrisch onderzoek door een onafhankelijk deskundige. Eerder, op 10 januari, werd aan de inspectie meegedeeld dat de directeur algemene zaken besloten had om het vertrouwen in (verzoeksters echtgenoot; N.o.) op te zeggen. De inspectie heeft toen gewaarschuwd voor agressiviteit al dan niet gericht tegen zichzelf, doch heeft nagelaten adequate maatregelen te treffen. Onbegrijpelijk acht ik het dat enerzijds wel behoefte bestond aan nader onderzoek van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) op grond van het vermoeden van een psychische ziekte, terwijl het tegelijkertijd toegestaan werd dat er ver ingrijpende maatregelen genomen werden, waarvan de inspectie zelf al voorzag dat dat ernstige gevolgen kon hebben, met name su cide. Inmiddels is door het onderzoek dat (de heer E; N.o.) gedaan heeft aannemelijk dat er inderdaad sprake was van ziekte, die van invloed was op het handelen van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) in die periode. De reactie die echter gevolgd is, is die van onbegrip en verwijdering in plaats van opvang en steun. Dit moet een zeer negatieve invloed gehad hebben op de zich toch al in crisis bevindende (verzoeksters echtgenoot; N.o.). Hoe het ook zij, voor de nabestaanden en met name voor (verzoekster; N.o), is het onverkwikkelijk dat haar man op de wijze zoals vervat in de eindrapportage wordt neergezet, waarbij onvoldoende recht gedaan wordt aan zijn verdiensten en voorbij gegaan wordt aan zijn kwetsbare positie op dat moment. Dit laatste beeld is onjuist en dient herzien te worden. Gaarne zou ik derhalve zien dat u de conclusie van uw eindrapportage zou heroverwegen en herzien, mede naar aanleiding van het onderzoek van (de heer E; N.o.). Indien duidelijk was geweest dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) op het moment van de relatie met zijn pati nt "ziek" was en wanneer de ziekte onderkend zou zijn, dan zou zowel het bestuur van het APZ als de inspectie mijns inziens anders hebben gehandeld. Immers, dan kwam niet aan de orde de vraag of hij zelf ontslag zou willen nemen danwel ontslagen zou worden, maar dan zou hij met ziekteverlof gestuurd zijn. In plaats van repressie (maatregelen van de inspectie) zou aangedrongen zijn op behandeling.
Dit alles kan niet teruggedraaid worden. Wel kan teruggedraaid worden de beeldvorming rond (verzoeksters echtgenoot; N.o.). Ik ben van mening dat dit niet alleen voor mijn cli nte van belang is maar ook voor de betrokken pati nt. Het lijkt mij verschil uitmaken of hij door een psychiater moedwillig is gemanipuleerd danwel dat hij slachtoffer is geworden van een eveneens zieke dokter..."1.8. De inspecteur reageerde bij brief van 5 juni 1997 als volgt:"... ΗοεωελικβεγριπκανοπβρενγενϖοορδεπροβλεμενδιεϖερζοεκστερΝομετδεϖερωερκινγϖανδεσυ|χιδεϖανηααρεχητγενοοτηεεφτενμετδεγεβευρτενισσενδιεδααραανϖοοραφγεγαανζινμοετικυωιζενοπηετφειτδατδεραππορταγεηετηανδελενϖανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοινζινφυνχτιεϖανπσψχηιατερδιρεχτευρπατι⌊ντενζοργεννιεταλσπριϖ⌈περσοονβετρεφτενδατδεραππορταγεινηουδελικεινφορματιεομϖατδιετοτζινβεροεπσγεηειμγερεκενδμοετωορδεν Υωυιτσπρακενμετβετρεκκινγτοτδεωιζεωααροπικηαδμοετεν ηανδελενρεσπεχτιεϖελικγεηανδελδζουηεββενγετυιγενϖανονϖολδοενδεκεννισϖανζακενωααρομτρεντικυϖανυιτμινγεηειμηουδινγσπλιχητοϖεριγενσοοκγεενναδερινζιχητινκανγεϖενενδοενμιϖερμοεδενδατικαλσβοοδσχηαππερϖανηετσλεχητενιευωσϖεραντωοορδελικηεδεντοεγεμετενκριγδιεανδερενωααρονδερϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοζελφβετρεφφεν ΙνζακεδεβεηεερσινγϖανδεχρισισδιεοντσταανωασδοορδεμελδινγενηετβεσλυιτϖανδεΡααδϖανΤοεζιχητομοϖερτεγααντοτδεβε⌊ινδιγινγϖανδεαρβειδσρελατιεμετϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοδρααγτδεΙνσπεχτιεϖοορδεΓεζονδηειδσζοργγεενϖεραντωοορδελικηειδςαναφηετβεγινισερϖοοραλλεπαρτιενσπρακεγεωεεστϖανεενδυιδελικεσχηειδινγινρολλενενϖεραντωοορδελικηεδενΔεϖεραντωοορδελικηειδϖοορδεσχηορσινγρεσπεχτιεϖελικδεϖοοργενομενβε⌊ινδιγινγϖανδεαρβειδσοϖερεενκομστλιγτβιδεΡααδϖανΤοεζιχητδιεηααρβεσλυιτεν–γεηοορδδερδενεννατοετσινγϖανηααρειγενβεϖινδινγεναανδιεϖανδεΙνσπεχτιεζοαλσδιετοτοπδατμομεντβεκενδωαρεν–γεηεελζελφστανδιγηεεφτγενομενΔααρβιισδοορδεΡααδϖανΤοεζιχητυιτγεγαανϖανεεναανταλφειτενενομστανδιγηεδενωααρονδερδεδιρεχτεαανλειδινγτοτμινβεμοειενισμετδεζεχασυσΗετισνιεταανμιομυναδερτεινφορμερενοϖερδεοϖερωεγινγενδιετενγρονδσλαγλαγεναανηετβεσλυιτϖανδεΡααδϖανΤοεζιχητδυσοοκνιετοϖερδεϖρααγινηοεϖερρεδεμογελικηειδδατϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοζιεκωαστεντιδεϖανδεγεωραακτεηανδελινγεν
ενγεδραγινγενενοφοπηετμομεντϖανβεσλυιτϖορμινγεενρολγεσπεελδηεεφτ Mede als gevolg van de forse externe kritiek op de handelwijze van de Raad van Toezicht heb ik gemeend mij achteraf (zie slotopmerking in de rapportage) wel een oordeel te moeten aanmeten over de zorgvuldigheid waarmee de Raad van Toezicht tot haar besluit is gekomen. ΟπδρινγενδϖερζοεκϖανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοενρεκενινγηουδενδεμετμογελικενεγατιεϖεεφφεχτενϖοορϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοϖανεενπεριοδεϖανοπνοναχτιεφστελλινγηεεφτδεΙνσπεχτιεδιρεχταανσλυιτενδαανδεμελδινγζεερϖεελτιδενενεργιεγεστοκενινηετονδερζοεκνααρδεμελδινγΔεφειτενωερδενμεδεδααρδοορσνελδυιδελικΙνστριδμετδεοορσπρονκελικεϖερωαχητινγενϖανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοκωαμενλανγσμεερδερεωεγενϖεελζακεναανηετλιχητδιεδυιδδενοπονζοργϖυλδιγρεσπεχτιεϖελικονπροφεσσιονεεληανδελενωααρδοορδεΡααδϖανΒεστυυρζιχηγενοοδζαακτζαγομινγριπενδεβεσλυιτεντενεμενενωααρδοορδεΙνσπεχτιεζιχηγενοοδζαακτζαγομβετροκκενετεϖερζοεκενμεετεωερκεναανεενναδερπσψχηιατρισχηονδερζοεκεντεμελδενδατεργρονδενωαρενϖοορεενναδερετοετσινγδοορδεΤυχητρεχητερ ΜετβετρεκκινγτοτδερολϖανδεΙνσπεχτιεμοετωορδενοπγεμερκτδατιμμερρεκενινγγεηουδενισμετηετφειτδατϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοτεντιδεϖανζινγρενσοϖερσχηριδενδεγεδραγινγενζιεκωασκανζινγεωεεστΙνδιενδιτυιτηετναδερονδερζοεκϖανδεπσψχηιατερΔδιεϖερζοεκστερσεχητγενοοτεερδερζουονδερζοεκενΝοζουζινγεβλεκενζουδιτεχητερνιμμεραλσεξχυυσκυννενωορδεναανγεμερκτΗοογστενσζουδιτγεγεϖενϖανβετεκενισγεωεεστκυννενζινϖοορδεφορμυλερινγϖανδετυχητκλαχητδεερνστϖανδεμαατρεγελδιεδοορηετΜΤΒζουωορδενοπγελεγδενϖοορδεϖρααγοφβετροκκενεινσταατγεαχητμοεστωορδενζινπρακτικτεηερϖαττεν In een dergelijke complexe problematiek vervult de Inspectie geen rol als hulpverlener maar als onderzoekende, toetsende en beoordelende instantie (een rol zowel ten behoeve van de Raad van Toezicht, de pati nt die de melding betreft, de melder als de aangeklaagde). Dit betekent dat ik mij slechts vergewist heb van het feit dat er rond (verzoeksters echtgenoot; N.o.) een netwerk van vrienden en bekenden actief was die voor de noodzakelijke opvang en steun zouden kunnen zorgen en dat ik mij nadrukkelijk niet heb laten positioneren als eenzijdige belangenbehartiger van betrokkene.
ΔεΙνσπεχτιετρεεδτνιετοπαλσβεοορδελααρϖανιεμανδσπσψχηιατρισχητοεστανδσβεελδΒιερνστιγετωιφελαανιεμανδσλιχηαμελικενοφπσψχηισχηφυνχτιονερενρεσπεχτιεϖελικβισιγναλενηιερομτρεντκανδοορδεΙνσπεχτιεεενβεροεπγεδαανωορδενοπαρτικελϖανδεΜεδισχηεΤυχητωετωααρναδεΤυχητρεχητερκανβεσλισσεντοτεενναδερονδερζοεκδοορεενπρακτισερενδαρτσσπεχιαλιστςοοργαανδενεεμτνιετωεγδατερβιμιτιδενσδεβειδεγεσπρεκκενμετϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝογεενϖερμοεδενωασοπηετβεσταανϖανμανιφεστεσυ|χιδαλεγεδαχητενΔεωιζεωααροπικηεμεχητερινδελοοπϖανχιρχαααρηαδλερενκεννεναανϖανκελικαλσχολλεγαδιρεχτευρλατεραλσινσπεχτευρηεεφτμιδοενϖερμοεδενδατηιοπδιεπινγριπενδεβεσλυιτενζουκυννενρεαγερενοπεενωιζεζοαλσικινδεραππορταγεηεβαανγεγεϖενςανυιτμινϖεραντωοορδελικηειδαλσΙνσπεχτευρζιεοοκϖοριγεαλινεαμεενικγεενανδερερολτεηεββενμοετενϖερϖυλλενρεσπεχτιεϖελικανδερεντεηεββενμοετενινφορμερενοϖερδεμογελικηειδϖανσυ|χιδαλιτειτδαναλδααρισϖερμελδ ΙκονδερκενδατδεφειτενενϖερμοεδενσζοαλσϖαστγελεγδινδεραππορταγεηετβεελδϖανβετροκκενεκυννενηεββενγεσχηονδενΔεραππορταγεισεχητερσλεχητστερβεσχηικκινγγεστελδαανδεαδϖοχατεϖανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοζινγεμαχητιγδεεναανδεϖοορζιττερϖανδεΡααδϖανΤοεζιχητΙκγαερϖανυιτδατδεργελικεραππορταγεσπρυδεντβεηανδελδωορδενενδατγεενανδερενδανδεδιρεχτβετροκκενενινζαγεηεββενΔιτιμπλιχεερτδατηετβεελδδατανδερενϖανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοηαδδενονμογελικδοορμινοπτρεδενκανζινγεσχηααδ (...) Tot zoverre mijn reactie op uw schrijven. Het zal u duidelijk zijn dat ik de casus heb gesloten en dat uw schrijven mij geen aanleiding geeft tot heropening van de zaak. Dit alles neemt niet weg dat ik hoop dat voorgaande verduidelijking over de rol van de Inspectie een bijdrage kan leveren aan de verdere verwerking van de su cide van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) door zijn nabestaanden..."2. Het standpunt van verzoekster2.1. Het standpunt van verzoekster is weergegeven onder
Klacht
. Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel stelde haar gemachtigde in het verzoekschrift van 15 december 1997 het volgende:"...(Verzoekster; N.o.) is van mening dat bij een dergelijk risico van su cide het op de weg van de Inspecteur had gelegen om a) tenminste de huisarts van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) hiervan op de hoogte te stellen b) bij de Raad van Toezicht op matiging aan te dringen. In plaats daarvan heeft de Inspecteur slechts melding van het door hem gesignaleerde risico gedaan bij de Raad van Toezicht van het APZ, in dit geval vertegenwoordigd door de directeur algemene zaken. Juist deze Raad, die op het punt stond (verzoeksters echtgenoot; N.o.) te schorsen en een ontslagprocedure in gang te zetten, was niet in de positie om tegelijk hulp/zorg aan (verzoeksters echtgenoot; N.o.) te geven. Het was in deze omstandigheden niet verantwoord om de verantwoordelijkheid voor de opvang van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) neer te leggen bij degene die het voornemen had (verzoeksters echtgenoot; N.o.) te ontslaan. (Verzoekster; N.o.) is van mening dat de Inspecteur derhalve jegens haar en haar echtgenoot hoogst onzorgvuldig gehandeld heeft door aan zijn vrees voor su cide geen adequate opvang te verbinden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de Inspecteur beschikte over een grote hoeveelheid correspondentie van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) waarin, naar (verzoekster; N.o.) eerst n de dood van haar man begrepen heeft, deze expliciet gewag maakt van zijn voornemen zijn leven te be indigen..."2.2. Met betrekking tot het tweede klachtonderdeel stelde verzoeksters gemachtigde het volgende:"...De gedetailleerde weergave van de brieven en geschriften van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) waarover de Inspecteur beschikte en de gevolgtrekkingen welke hij hieraan verbindt, zijn naar het oordeel van (verzoekster; N.o.) eenzijdig en hoogst tendentieus. (Verzoekster; N.o.) meent dat met dit rapport de privacy van zowel haar echtgenoot, diens pati nt alsmede die van haarzelf is geschonden, temeer daar het rapport aperte onjuistheden bevat. Bovendien: welk nut had het na de su cide van haar echtgenoot volslagen buitenstaanders van intieme niet vaststaande gegevens op de hoogte te brengen. In de weergave van de feiten wordt door de Inspecteur ook melding gemaakt van informatie van derden.
Onduidelijk is wie deze derden zijn. (In de rapportage van 19 februari 1996; N.o.) wordt ook (verzoekster; N.o.) genoemd. Over haar wordt gezegd dat zij op de hoogte zou zijn geweest van een seksuele relatie tussen haar man en een ex-pati nt. Volgens de Inspecteur zou haar man toen een zwijgplicht hebben afgedwongen. De jongen zou zich later hebben gesu cideerd. De suggestie wordt gewekt dat dit te maken heeft met de seksuele relatie die hij met (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zou hebben gehad, waarvan (verzoekster; N.o.) dan op de hoogte zou zijn geweest. Deze informatie is volstrekt onjuist. (Verzoekster; N.o.) heeft nooit iets waargenomen van een seksuele relatie tussen haar man en een pati nt, laat staan dat, zoals gesteld is, althans gesuggereerd wordt, (verzoekster; N.o.) op de hoogte zou zijn geweest, doch niet zou hebben ingegrepen. Sterker: toen de jonge man, op wie de Inspecteur doelt, enige jaren na zijn vertrek bij het echtpaar hen schriftelijk begon te bedreigen, heeft het echtpaar de dreigbrieven bij de politie (...) in bewaring gegeven. Ronduit insinuerend is het rapport waar het gaat om een pleegzoon van het echtpaar die psychotisch is geweest (ad. blz. 1, "De melding", 5e regel). Het lijkt nu of deze pleegzoon in verband met zijn verblijf bij het echtpaar (...) psychotisch is geworden. In werkelijkheid heeft het echtpaar zich over deze jongen ontfermd, op verzoek van wijlen Prof. Dr. (...), indertijd hoofd psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis (...), waar deze jongen wegens een psychose opgenomen was. Dat deze psychose zou recidiveren had niets uitstaande met de bejegening door het echtpaar (...), maar met de aard van de ziekte zelf..."2.3. Met betrekking tot het derde klachtonderdeel merkte verzoeksters gemachtigde het volgende op:"...Het APZ was de werkgever van (verzoeksters echtgenoot; N.o.). Nu er geen noodzaak was om de zaak verder te onderzoeken, door de su cide van (verzoeksters echtgenoot; N.o.), was er geen enkele reden voor de Inspectie om het APZ het standpunt van de Inspectie, gebaseerd op een niet afgerond onderzoek, mee te delen..."2.4. Bij brief van 20 maart 1998 lichtte verzoeksters gemachtigde de klacht toe. Met name ging zij in deze brief in op het antwoord van de inspecteur van 5 juni 1997 (zie onder 1.8.). In deze toelichting gaf verzoeksters gemachtigde per liggend gedachtestreepje in dat antwoord van de inspecteur haar commentaar. Verzoeksters gemachtigde liet het volgende weten:
"... ΔεΙνσπεχτευρϖερωιστερνααρδατδεραππορταγεινηουδελικεινφορματιεομϖατδιετοτηετβεροεπσγεηειμϖανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοβεηορεναλσπσψχηιατερδιρεχτευρπατι⌊ντενζοργΙκερκενδιτφειτΙκρεσπεχτεερηετοοκΩελλιχητρεδεντεμεερϖοορδεΙνσπεχτευρηιεροοκμετπρυδεντιεμεεομτεγααν ΔεΙνσπεχτευρχονστατεερτδατικονϖολδοενδεκεννισϖανζακενηεβενδατηιαλσβοοδσχηαππερϖανηετσλεχητενιευωσϖεραντωοορδελικηεδεντοεγεμετενκριγτδιεανδερενβετρεφφενΔιτστανδπυντισμινιετγεηεελδυιδελικΖοαλσοοκυιτδεβιυγεδεπονεερδεκλαχητβλικτγαατηετερμινιετομοφϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοωελοφνιετυιστγεηανδελδηεεφτΙνηουδελικηαδδεκλαχητωελλιχηττοτεενγεγρονδϖερκλαρινγκυννενλειδεντεγενϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοΙκτρεεδηιερνιετινΗετγαατερομδατηετονδερζοεκνααρδεκλαχητνογλιεποπηετμομεντδατϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοζιχηηετλεϖενβεναμΗετονδερζοεκωασδερηαλϖενιεταφγερονδΔααρνααστηαδηετγεενζινομνυδεαανγεκλααγδεϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοερνιετμεερωασενηετονδερζοεκνιεταφγερονδωαστοχητεκομεντοτεενεινδοορδεελενδατεινδοορδεελτερκεννιστεβρενγενϖανδεωερκγεϖερϖανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοΗετισυιστδατικνιετινηουδελικινκανγαανοπδεασπεχτενδιεηεββενγελειδτοτδεκλαχηττεγενϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοΩααρηετηιερεχητερομγαατισδατϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝονιετμεερινδεγελεγενηειδωασομζιχητεϖερωερενενζινστανδπυντνααρϖορεντεβρενγενΔεχονχλυσιεϖανδεΙνσπεχτιεωελκεχονχλυσιεϖερστυυρδισαανδεωερκγεϖερισδερηαλϖεεενπροδυχτδαττοτστανδισγεκομενζονδεραλγεηεελαφγερονδονδερζοεκενζονδερδατδεπερσοονωααρηετομγινγϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοινσταατωασομζινρεαχτιετεγεϖεν ΤενονρεχητεϖερμοεδτδεΙνσπεχτευρδατηιαλσβοοδσχηαππερϖανηετσλεχητενιευωσϖεραντωοορδελικηεδεντοεγεμετενκριγτδιεανδερενβετρεφφενΗετζιηερηααλδδατηετερερνιετομγαατδατηισλεχητνιευωσηεεφτδοχηδατηινιευωσβρενγτδατνιετγεβασεερδισοπεενεϖενωιχητιγονδερζοεκΝιευωσδατνιετκονωορδενωεερσπροκενδοορδεβετροκκενεΗετγαατερνιετομομδεΙνσπεχτευρδεζωαρτεπιεττοετεσπελενδοχηερωορδτγεστελδδατδεΙνσπεχτευρεγενσϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοενζινναβεσταανδενονζοργϖυλδιγηεεφτγεηανδελδ
ΗετισυιστδατδεΙνσπεχτευργεενϖεραντωοορδελικηειδδρααγτϖοορηετβεσλυιτϖανδεΡααδϖανΤοεζιχητΔιτισοοκνιμμεργεστελδΔεΙνσπεχτευρισεχητερωελϖεραντωοορδελικϖοορδεαδϖισερινγενμοτιϖερινγϖανηεταδϖιεσΔεΙνσπεχτευργεεφτζελφρεεδσαανδατδερολλενενϖεραντωοορδελικηεδενδυιδελικγεσχηειδενωαρεν Γεενοπμερκινγεν ΗετφειτδατϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοζεερωααρσχηινλικζιεκωαστεντιδεϖανδεηεμϖερωετενηανδελινγενκαννααρδεμενινγϖανδεΙνσπεχτευρνιμμεραλσεξχυυσωορδεναανγεμερκτ ΗετγαατερϖερζοεκστερΝονιετομομηετηανδελενϖανηααρεχητγενοοτΝοτερεχητϖααρδιγενΗετγαατερομδατζινηανδελενινδευιστεχοντεξτοπγρονδϖανδευιστεφειτενενναηετηορενϖανηεμζελφπασβεοορδεελδκονωορδενΔεζιεκτεζουσλεχητσεενανδερλιχητοπδεζαακηεββενκυννενωερπενζουεενβεπααλδηανδελενωελλιχητϖερκλααρβααρηεββενκυννενγεμαακτΔιτισνιετηετζελφδεαλσεενεξχυυσ Ωααρηετεχητερομγαατισνογμααλσνιετδεβεοορδελινγϖανδεκλαχητζελφδοχηηετφειτδατερεενβεοορδελινγηεεφτπλαατσγεϖονδενζονδερεεναφγερονδονδερζοεκ ςανδεΙνσπεχτευρωορδτβεσλιστνιετγεϖρααγδδατδεζεεενρολαλσηυλπϖερλενεροπζιχηνεεμτΔεΙνσπεχτευρισεχητεραρτσπσψχηιατερενινδιεφυνχτιεηεεφτηιεενμανϖοορζιχηωααρϖανηιβλικενσδεραππορταγεϖανμενινγισδατηετγεϖααροπσυ|χιδερε⌊ελισςανδεΙνσπεχτευρωορδτνιετγεϖρααγδδατηιδανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοηυλπϖερλεεντμααρωελ–υιστνυηιζελφαανγεεφτδατηιϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοινεενωερκσιτυατιεγεδυρενδελανγετιδηεεφτμεεγεμαακτενηεμπερσοονλικγοεδκενδε–οπεεναδεθυατεωιζεμετδιτϖερμοεδενωασομγεγαανΔιτβετεκεντηετγεενρεεδσινδεβριεφαανυϖανδεχεμβερισυιτεενγεζετδατηετοπζινωεγγελεγενηαδομβιδεβεσταανδεαρτσχονταχτενηυισαρτσδεκωεστιετεμελδενενδατνιετϖολσταανηαδκυννενωορδενμετηετϖεργεωισσενοφϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοεεννετωερκηαδΔιτϖεργεωισσενγεβευρδετρουωενσβιδεωερκγεϖερϖανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοΒεκενδωασδατεροπδατμομεντυιστεενϖερτρουωενσβρευκωαστυσσενωερκγεϖερενϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοενδατσπρακεωασϖανεενχρισισΗετωασδερηαλϖενιετωααρσχηινλικδατδεζεωερκγεϖεροπενιγερλειωιζεαδεθυαατκονρεαγερενοπδεμεδεδελινγϖανδεΙνσπεχτευρ
ΔεΙνσπεχτευρστελττηανσδατεργεενϖερμοεδενωασοπηετ βεσταανϖανμανιφεστεσυ|χιδαλεγεδαχητενΙνδεεινδραππορταγεγεεφτδεΙνσπεχτευροπβλζονδεργεδαχητεστρεεπεααν ΔεΙνσπεχτιεηεεφτηεμδεδιρεχτευραλγεμενεζακενϖανηετβετροκκενζιεκενηυισΝοτοεν–οπβασισϖανδεειγενινσχηαττινγϖανδεμογελικερεαχτιεϖορμεν–γεωααρσχηυωδϖοοραγρεσσιϖιτειταλδαννιετγεριχηττεγενζιχηζελφσυ|χιδαλιτειτ ΔεΙνσπεχτευρηεεφτοϖεριγενσδεινδεεινδραππορταγεγενοεμδεηεερΒΝολατερσχηριφτελικϖερωετενδατηιηετπρεσυ|χιδααλσψνδροομβιϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝονιετηερκενδηαδιντεγενστελλινγτοτδεΙνσπεχτευρζελφΔεΙνσπεχτευρισϖανμενινγδατηιγεενανδερεϖεραντωοορδελικηειδηεεφτδανανδερεντεινφορμερενΟπζιχηζελφισδιτυιστΗετγαατερεχητερομωελκεανδερενγε|νφορμεερδμοετωορδενβιεενϖερμοεδενοπσυ|χιδαλιτειτΔιτδιεντμινινζιενσδεηυισαρτστεζινεννιετδεωερκγεϖερ ΔεΙνσπεχτευρστελτδατδεραππορταγεσλεχητστερβεσχηικκινγισγεστελδαανδεαδϖοχατεϖανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοεναανδεϖοορζιττερϖανδεΡααδϖανΤοεζιχητϑυιστμετβετρεκκινγτοτδατλαατστεπυντισϖερζοεκστερΝοϖανμενινγδατδεΙνσπεχτευρονζοργϖυλδιγγεηανδελδηεεφτΙμμερσβλιφτδεεινδραππορταγεζοαλσδεΙνσπεχτευρηαδκυννενβεγριπεννιετβιδεϖοορζιττερϖανδεΡααδϖανΤοεζιχητδοχηχιρχυλεερτδεεινδραππορταγεδοορδεηελεΡααδϖανΤοεζιχητενονδερστευνενδπερσονεελΜααρζελφσδεϖοορζιττερϖανδεΡααδϖανΤοεζιχητηαδδεραππορταγενιετμογενοντϖανγενομδατδααρμεεοννοδιγπριϖαχψγεγεϖενσϖρικομενϖανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοΕνερζιδσγεεφτδεΙνσπεχτευρζελφαανονδεργεδαχητεστρεεπενρδατδεπριϖαχψινηετγεδινγισνιεταλλεενϖανϖερζοεκστερσεχητγενοοτΝοδοχηοοκϖανδεκλαγερενανδερζιδσϖορμτδιτϖοορηεμκεννελικγεενβελετσελομδεζεγεγεϖενσκενβααρτεμακεναανδεΡααδϖανΤοεζιχητ3. Het standpunt van de Minister3.1. In zijn reactie op de klacht van verzoekster merkte de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met betrekking tot het eerste klachtonderdeel het volgende op:"...De Regionaal Inspecteur zou niet adequaat gereageerd hebben op het door hem geconstateerde risico van su cide.
De Regionaal Inspecteur was vanuit zijn rol en verantwoordelijkheid in principe slechts belast met het onderzoek en de beoordeling van de feiten, het toezicht op het functioneren van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) als behandelaar en als directeur behandelzaken van het APZ en het functioneren van het APZ. Deze rol onderscheidt zich nadrukkelijk van die van raadsman of behandelaar van (verzoeksters echtgenoot; N.o.). Vandaar dat de Regionaal Inspecteur zowel de Raad van Toezicht als (verzoeksters echtgenoot; N.o.) vanaf het begin kenbaar heeft gemaakt dat er een wezenlijk verschil in rol en verantwoordelijkheid aan de orde was. Vanuit zijn professionele achtergrond heeft de Regionaal Inspecteur echter tijdig onderkend (namelijk reeds tijdens het telefonisch onderhoud met (verzoeksters echtgenoot; N.o.) waarbij hij werd uitgenodigd voor het gesprek op 10 januari 1996) dat het hier om een ernstige zaak ging en dat betrokkene bij de verdere behandeling van de melding mogelijk persoonlijke steun kon gebruiken. Hij heeft betrokkene dan ook nadrukkelijk uitgenodigd om zich tijdens het onderhoud d.d. 10 januari op het kantoor van de Regionale Inspectie te Rijswijk door zijn echtgenote of een vertrouwenspersoon te laten vergezellen. Dit advies heeft (verzoeksters echtgenoot; N.o.) opgevolgd en op 10 januari werd hij vergezeld door zijn secretaresse. Daarbij gaf hij ongevraagd aan dat zijn echtgenote niet mee kon komen in verband met verplichtingen in het ziekenhuis waar zij als anaesthesiste werkzaam is. Aan het einde van een ruim 3 uur durend gesprek waarin (verzoeksters echtgenoot; N.o.) ongevraagd veel over zichzelf verteld heeft en o.a. aangaf dat hij tot september 1995 in behandeling geweest was bij een persoonlijke vriend, (de heer C; N.o.) (werkzaam bij de toenmalige RIAGG RNO te Rotterdam), meldde hij dat het de Inspectie toegestaan was om desgewenst met (de heer C; N.o.) in contact te treden om nadere informatie over hem te verkrijgen. Aan het einde van dit gesprek heeft de Regionaal Inspecteur gevraagd of (verzoeksters echtgenoot; N.o.) voldoende steun vanuit zijn directe omgeving kreeg. Dit werd door hem beaamd en zodoende was er geen reden om anderen in te schakelen of te informeren. De Regionaal Inspecteur heeft ook direct ingestemd met het verzoek van de advocaat van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) om toe te staan dat (de heer C; N.o.) bij het tweede gesprek (op het kantoor van de advocaat van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) op 13 januari aanwezig zou zijn. Het verloop van dit tweede gesprek gaf de Regionaal Inspecteur geen aanleiding om nogmaals nadere vragen te stellen over de steun en begeleiding door derden aangezien (verzoeksters echtgenoot; N.o.) begeleid werd door zijn advocaat en door zijn vertrouwenspersoon, vriend en behandelaar. Wel is toen afgesproken dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zich
door een onafhankelijke psychiater zou laten onderzoeken teneinde te kunnen bepalen of hij zijn werkzaamheden (...) als (kinder-)psychiater kon hervatten. De reden hiervoor was gelegen in de ernst van de feiten die gedurende het onderzoek gebleken waren en de twijfel die gedurende de gesprekken was gerezen omtrent mogelijke manifeste psychopathologie in de periode waarin het contact met de betrokken pati nt had plaatsgevonden (verzoeksters echtgenoot; N.o.) had zelf aangegeven dat hij inmiddels hersteld was en dat hij zijn behandeling be indigd had). Toen de Regionaal Inspecteur door de collega-directeur van het APZ ge nformeerd werd over diens voornemen om (verzoeksters echtgenoot; N.o.) op te zoeken en mee te delen dat hij de Raad van Toezicht van het APZ zou melden dat hij het vertrouwen in (verzoeksters echtgenoot; N.o.) als collega-directeur wilde opzeggen, heeft de Regionaal Inspecteur onderkend dat deze mededeling aanleiding zou kunnen geven tot een forse emotionele reactie van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) (welke zou kunnen bestaan uit boosheid, verdriet, e.d.). De Regionaal Inspecteur heeft de collega van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) geadviseerd contact op te nemen met (de heer C; N.o.) en hem van zijn voornemen in kennis te stellen met het verzoek adequate opvang na het voorgenomen gesprek te regelen. Dit advies kwam voort uit het gegeven dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) in de voorafgaande dagen ook de voorzitter van de Raad van Toezicht en zijn collega-directeur toestemming gegeven had om met (de heer C; N.o.) contact op te nemen over zijn problemen en uit het gegeven dat de collega-directeur hierover reeds met (de heer C; N.o.) had gesproken. ConclusieUitgaande van bovenstaande heeft de Regionaal Inspecteur zorgvuldig en voldoende betrokken gehandeld en rekening gehouden met de gemoedstoestand van (verzoeksters echtgenoot; N.o.). Vanuit zijn rol en verantwoordelijkheid waren voor de Regionaal Inspecteur verder geen redenen om zich met de behandelaar te verstaan..."3.2. Met betrekking tot het tweede klachtonderdeel liet de Minister het volgende weten:"...Ad a. De Regionaal Inspecteur zou in zijn eindrapportage d.d. 19 februari 1996 een oordeel hebben gegeven over de klacht terwijl het onderzoek niet was afgerond en verzoeksters echtgenoot niet meer in staat was om zich te verweren en zijn standpunt naar voren te brengen.
In deze casus was geen sprake van een klacht van een pati nt over de behandelaar, maar sprake van een signaal van de directie van de RIAGG Dordrecht e.o. op geleide van informatie die men van een pati nt had verkregen. Dit signaal is in het kader van het interventietoezicht – mede op verzoek van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zelf – uitgebreid en in korte tijd onderzocht. (Verzoeksters echtgenoot; N.o.) is in de periode voorafgaande aan zijn overlijden tweemaal in de gelegenheid gesteld om zijn visie op het gebeuren en op de bevindingen van de Regionaal Inspecteur mondeling mee te delen (zowel voorafgaande aan de gesprekken met de pati nt en diens ouders n het dossieronderzoek als daarna). Daarnaast is hij mondeling en schriftelijk (via zijn advocaat) in kennis gesteld van de voorlopige conclusies van de Inspectie en is hij nogmaals in de gelegenheid gesteld om zijn visie nader schriftelijk te geven (het is de Inspectie niet bekend of hem het schrijven d.d. 19 januari 1996 heeft bereikt, van de geboden gelegenheid heeft hij echter voor zijn overlijden geen gebruik meer gemaakt). Hij was op 13 januari 1996 op de hoogte gesteld van de mogelijkheid van de Inspectie om zijn handelen door de Tuchtrechter te laten beoordelen. Het enige onderwerp dat nog restte was het nadere psychiatrisch onderzoek. Met het oog op de wens van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) om zijn praktijk zo spoedig mogelijk te hervatten was namelijk afgesproken dat een onafhankelijk psychiater hem zou onderzoeken. In overleg met de Inspectie koos (verzoeksters echtgenoot; N.o.) voor (de heer D; N.o.), hoogleraar psychiatrie aan de VU te Amsterdam en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (De heer D; N.o.) zou hem onderzoeken en de Inspectie op de hoogte brengen van zijn bevindingen opdat bezien kon worden of het verantwoord was dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zijn praktijk zou hervatten. Dit onderzoek heeft niet meer plaatsgevonden, hoewel de afspraken daarvoor door (verzoeksters echtgenoot; N.o.) reeds waren gemaakt. In deze kwestie speelde voor de Regionaal Inspecteur zowel het functioneren van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) als ook het functioneren van het APZ. De zaak is bovendien niet los te zien van een overstelpende hoeveelheid perspublikaties en een aantal op de zaak betrekking hebbende televisie-uitzendingen. Deze intensieve aandacht vanuit de media heeft geleid tot grote onrust bij alle betrokkenen en met name onder de (plaatselijke; N.o.) bevolking. Het tragisch overlijden van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) versterkte de onrust nog meer. De Regionaal Inspecteur was van mening dat het onderzoek moest en kon worden gecontinueerd, ondanks het overlijden van (verzoeksters echtgenoot; N.o.). In de media werd namelijk een relatie gelegd tussen de schorsing van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en zijn overlijden.
De schuld van het overlijden van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) werd bij (de Raad van Toezicht van) het APZ gelegd. Bovendien meende de Regionaal Inspecteur dat continuering van het onder-zoek noodzakelijk was om de leiding van het ziekenhuis (Raad van Toezicht en directie) te informeren over tekortkomingen in de directievoering en over de organisatie van de zorg. Met name het zeer gescheiden functioneren van beide directieleden baarde de Inspectie ernstig zorgen. Ernstige feiten bleken niet altijd bij beide directieleden bekend en zodoende bleef correctie nogal eens achterwege. De informatie waarover de Inspectie beschikte bij het formuleren van de voorlopige conclusies, zoals vermeld in de eindrapportage van de Inspectie, berustte op de gesprekken met de betrokken pati nt, diens ouders en (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zelf alsmede op de uitgebreide correspondentie van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) met de betrokken pati nt. De informatie waarover de Inspectie beschikte bij het formuleren van de eerste drie conclusies in de paragraaf "nadere informatie over eerdere vormen van grensoverschrijdend gedrag" is gebaseerd op de verklaringen van de collega-directeur, medewerkers, ex-pati nten en hun naaste betrekkingen zoals die de Inspectie bereikt hebben na respectievelijk als reactie op (de publiciteit rond) de dood van (verzoeksters echtgenoot; N.o.). Deze verklaringen bleken naar hun aard en inhoud over een langere periode consistent te zijn en waar nodig en mogelijk heeft de Regionaal Inspecteur in zijn rapportage meerdere lezingen naast elkaar weergegeven (...). De laatste drie conclusies (onder het kopje "Betere informatie over eerdere vormen van grensoverschrijdend gedrag"; N.o.) waren (verzoeksters echtgenoot; N.o.) reeds bekend gemaakt tijdens het gesprek d.d. 13 januari en zijn ook verwoord in de brief van de Regionaal Inspecteur d.d. 19 januari 1996. Over het disfunctioneren van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) kon derhalve geen enkele twijfel bestaan. Conclusie:Ik onderschrijf de stelling dat het principe van hoor en wederhoor ook bij interventieonderzoek gerespecteerd dient te worden. Naar mijn oordeel is dit in deze casus – waar mogelijk – ook gebeurd. Na afweging van de belangen van de overledene, het belang van de instelling n het belang van een goede zorgverlening, heeft de Regionaal Inspecteur besloten het onderzoek ook in concluderende zin af te maken op basis van het reeds verkregen materiaal, zodat de conclusies van betekenis konden zijn voor de (organisatie van de) zorg. (...)
Ad b De Regionaal Inspecteur zou in zijn eindrapportage d.d. 19 februari 1996 informatie van derden hebben opgenomen – waarin ook verzoekster wordt genoemd – die niet juist is terwijl bovendien niet duidelijk is wie die derden zijn. Met betrekking tot het verwijt dat in de rapportage van de Inspectie gerefereerd wordt aan gesprekken met derden moet worden opgemerkt dat de Regionaal Inspecteur enige informanten (waaronder enkele directe betrekkingen van de pati nt waarover (onder het hiervoor bedoelde kopje; N.o.) van de rapportage gesproken wordt) toegezegd heeft tegenover anderen hun identiteit niet prijs te geven. Dit in verband met de grote belangstelling van de pers voor de zaak en de wijze waarop de pers begin 1996 pogingen gedaan heeft om de identiteit van de pati nt wiens verhaal de inleiding vormde tot het onderzoek, te achterhalen. Daar waar (verzoekster; N.o.) in haar hoedanigheid van echtgenote in de rapportage genoemd wordt was naar het oordeel van de Regionaal Inspecteur verificatie niet noodzakelijk omdat:a. de mededeling (onder het kopje "De procedure die de Raad van Toezicht gevolgd heeft; N.o.) geen invloed op de conclusies had, b. de mededelingen (onder het kopje "Een reconstructie van de feiten"; N.o.) afkomstig waren van zowel (verzoeksters echtgenoot; N.o.) als de betrokken pati nt en/of zijn ouders en de mededelingen met elkaar overeenkwamen. c. de mededeling (onder het kopje "Nadere informatie over eerdere vormen van grensoverschrijdend gedrag; N.o.) vanuit meer-dere bronnen afkomstig was en genuanceerd is weergegeven (beide versies van het verhaal zijn vermeld). Conclusie:De Regionaal Inspecteur heeft zijn eindrapportage gebaseerd op gegevens verkregen van informanten, waaraan hij heeft toegezegd de identiteit niet te zullen vermelden. De informatie diende ertoe om het beeld dat o.a. in de gesprekken met (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en van de betrokken pati nt en zijn ouders was verkregen te completeren en te verifi ren..."3.3. Ten aanzien van het derde klachtonderdeel stelde de Minister het volgende:"...De Regionaal Inspecteur zou het eindrapport ten onrechte ter kennis hebben gebracht aan de Raad van Toezicht van het APZ waar haar echtgenoot werkzaam was. Vooropgesteld zij dat, zoals eerder opgemerkt, de aanleiding van het onderzoek geen klacht betrof, maar een melding door de Riagg
Dordrecht e.o. Daarnaast moet worden opgemerkt dat het onderzoek zich primair richtte op de handelwijze van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) in zijn hoedanigheid van psychiater en directeur behandelzaken van het APZ (...) (functionerend onder de verantwoordelijkheid van de Raad van Toezicht). Bovendien moet worden opgemerkt dat na de melding zowel de voorzitter van de Raad van Toezicht van het APZ als (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zelf op een onderzoek hebben aangedrongen. Het was (verzoeksters echtgenoot; N.o.) daarenboven bekend dat de Regionaal Inspecteur de Raad van Toezicht op de hoogte zou stellen van zijn bevindingen. ConclusieDe handelwijze van de Regionaal Inspecteur was geheel conform de afspraken en in lijn met de onderscheiden verantwoordelijkheden..."3.4. In algemene zin deelde de Minister ten slotte nog het volgende mee:"...De Regionaal Inspecteur heeft het onderzoek naar de handelwijze van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) in zijn hoedanigheid van psychiater en directeur behandelzaken van het APZ (...) uitgevoerd na de melding van het Riagg Dordrecht e.o. De Regionaal Inspecteur heeft zich daarbij rekenschap gegeven van de kwetsbare positie van (verzoeksters echtgenoot; N.o.). De Regionaal Inspecteur heeft zich ingespannen om er voor te zorgen dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) gedurende het onderzoek op steun uit zijn omgeving kon rekenen. Gezien het feit dat het onderzoek naar de gedragingen van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) ook aandacht moest besteden aan de organisatie en positie van de Directeur Behandelzaken binnen de organisatie van het APZ (...), is de rapportage van de Regionaal Inspecteur afgemaakt en onder de aandacht van de Raad van Toezicht van het APZ gebracht. De hoogst te betreuren su cide van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) verminderde niet het belang van het rapport voor de organisatie van de zorg..."4. De reactie van verzoekster4.1. Verzoeksters gemachtigde reageerde in het kader van het onderzoek van de Nationale ombudsman als volgt op het commentaar van de Minister op het eerste klachtonderdeel:"... 1. De Regionaal Inspecteur zou zorgvuldig en voldoende betrokken gehandeld hebben en rekening hebben gehouden met de gemoedstoestand van (verzoeksters echtgenoot; N.o.). Vanuit zijn rol en verantwoordelijkheid waren er voor de Regionaal Inspecteur verder geen redenen om zich met de behandelaar te verstaan.
2. Namens klaagster handhaaf ik het standpunt verwoord in de klacht. 3. De Regionaal Inspecteur is naast het zijn van Inspecteur ook arts. 4. Hij kende (verzoeksters echtgenoot; N.o.) vanuit een eerdere betrekking. Het waren collegae. 5. Hij had derhalve de volgende kennis/wetenschap:- kennis van de persoon (...) uit het verleden; - informatie van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) naar aanleiding van de klacht; - informatie uit de correspondentie waarvan hij had kennis genomen tussen (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en zijn gewezen pati nt. 6. Behalve (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en de pati nt kende alleen de Inspecteur deze correspondentie. Voor degene die kennis neemt van deze correspondentie moet duidelijk geweest zijn dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) ver heen was, in die zin dat hij ten tijde van het schrijven van die correspondentie psychotisch was. Juist degene die (verzoeksters echtgenoot; N.o.) als collega heeft gekend en die door zijn opleiding op de hoogte is van de psychiatrie had dit besef moeten hebben. Achteraf heeft (de heer E.; N.o.) ook vastgesteld – op grond o.a. van de kennisname van deze correspondentie – dat er bij (verzoeksters echtgenoot; N.o.) sprake was van een psychotische toestand. 7. De kennis van de persoon van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en de toestand waarin hij zich bevond gecombineerd met het voornemen van de directeur van het APZ om het vertrouwen in (verzoeksters echtgenoot; N.o.) als collega-directeur op te zeggen hebben aan de Inspecteur het idee gegeven dat er een risico was op su cide. 8. Het spreekt voor zich dat de Inspecteur geen belangenbehartiger van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) was en dat hij geen taak had in diens behandeling. De Inspecteur is echter ook arts die direct geconfronteerd werd met een aanzienlijk risico van su cide. 9. Vanuit zijn verantwoordelijkheid als arts had van hem verwacht mogen worden dat hij meer deed dan alleen aan de directie in overweging te geven om de behandelaar van (verzoeksters echtgenoot; N.o.), (de heer C.; N.o.) in te seinen.
Allereerst was (de heer C.; N.o.) de behandelaar van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) niet, ook al had (verzoeksters echtgenoot; N.o.) dat aan de Inspecteur wellicht gesuggereerd. Bedacht moet worden dat het melden van het risico bij degene die (verzoeksters echtgenoot; N.o.) wenste te lozen geen effect zou hebben ter voorkoming van de ingeschatte su cide. Immers was ook het APZ niet de belangenbehartiger van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en ook niet diens broeders hoeder. 10. Vanuit de visie van de Inspectie die ervan uitging dat (de heer C.; N.o.) de behandelaar was van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) had de Inspectie rechtstreeks met deze contact op kunnen nemen en dat niet moeten overlaten aan het APZ. Immers zou deze informatie bij (de heer C.; N.o.) anders over zijn gekomen wanneer de Inspectie hem dit gemeld had dan wanneer het APZ hem dit zou melden. Het APZ was immers niet degene die zelf vreesde dat er sprake zou kunnen zijn van su cide, doch het was de Inspecteur die op goede gronden tot die conclusie was gekomen. 11. De klacht blijft derhalve overeind staan dat er op dit punt door de Inspecteur inadequaat gehandeld is..."4.2. Naar aanleiding van het commentaar van de Minister op het tweede klachtonderdeel, merkte verzoeksters gemachtigde het volgende op:"... 1. Het eerste aspect van dit onderdeel behelst de klacht over het komen tot conclusies terwijl het onderzoek van de klacht niet was afgerond ten tijde van het overlijden van (verzoeksters echtgenoot; N.o.). 2. De Inspecteur beargumenteert dat alles wel was onderzocht doch dat slechts het wachten nog was op de uitslag van de psychiatrische expertise door (de heer D.; N.o.). Alhoewel juist is dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) tot tweemaal toe een gesprek gehad heeft met de Inspectie wil dat niet zeggen dat daarmee alles was gezegd. Daarbij was het laatste onderdeel, nl. een psychiatrisch onderzoek, niet zonder belang. Voor een juiste beoordeling van de klacht kon dat aspect niet buiten beschouwing blijven. 3. De Inspectie heeft overigens ook informatie gebruikt die zij gekregen heeft na het overlijden van (verzoeksters echtgenoot; N.o.), o.a. naar aanleiding van de publiciteit rond de dood van (verzoeksters echtgenoot; N.o.), zoals de Inspectie verklaart (zie onder 3.2.; N.o.).
4. De inspecteur motiveert de handelwijze door te stellen dat het niet alleen ging om het functioneren van (verzoeksters echtgenoot; N.o.), doch ook over het functioneren van het APZ. Daarnaast zou de grote hoeveelheid perspublicaties reden geweest zijn voor de wijze waarop de Inspectie gehandeld heeft. 5. (Verzoekster; N.o.) heeft er geen enkel bezwaar tegen dat de Inspecteur de klacht tegen haar echtgenoot in een breder kader heeft geplaatst en ook gekeken heeft naar de communicatie binnen het APZ, doch niet valt in te zien dat de wijze waarop de Inspecteur de feiten reconstrueert (...) op enigerlei wijze heeft kunnen bijdragen tot een inzicht omtrent het functioneren binnen het APZ. Deze gehele weergave van de feiten (...) is voor het doel van de eindrapportage niet relevant. 6. Deze rapportage zou kunnen worden ingekort tot n zin waarin de Inspectie opmerkt dat aan de hand van gesprekken, brieven en reacties van derden de indruk is ontstaan dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) inderdaad al dan niet onder invloed van ziekte grensoverschrijdend heeft gehandeld. De analyse over (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zoals deze wordt gegeven, welke analyse niet werd getoetst door (verzoeksters echtgenoot; N.o.) zelf, noch door degene die in deze analyse zijdelings worden genoemd, schendt zowel de privacy van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) als van diens vrouw. 7. De uitweiding over de door de Inspectie (vermelde; N.o.) "feiten", de suggestie dat de pleegzoon su cide zou hebben gepleegd doordat hij door (verzoeksters echtgenoot; N.o.) sexueel misbruikt zou zijn, doen niet ter zake. (Verzoeksters echtgenoot; N.o.) zelf zou er het nodige over hebben kunnen zeggen. Helaas heeft zijn dood hem daartoe niet meer in de gelegenheid gesteld. Waar de Inspectie de informatie vandaan haalt en waar de suggestie op gebaseerd is, blijft onduidelijk. Deze mededelingen (onder het kopje "Nadere informatie over eerdere vormen van grensoverschrijdend gedrag"; N.o.) kunnen op geen enkele wijze bijdragen aan – zoals de Inspectie stelt – de organisatie van de zorg. 8. Onder b. gaat de Inspectie in op het onderdeel van de klacht dat er informatie van derden is opgenomen die niet juist is. De Inspectie merkt op dat de informatie niet bij bijvoorbeeld (verzoekster; N.o.) geverifieerd diende te worden, daar de informatie niet geleid heeft tot de conclusies. De Inspectie geeft aan dat zij met meerdere personen gesproken hebben die verder hun identiteit niet wensten prijs te geven. Wanneer de
informatie, zoals de Inspecteur zelf aangeeft, niet gediend heeft om tot conclusies te komen, dan dient die informatie eenvoudigweg in het lichaam van het rapport niet vermeld te worden. 9. Waar het om gaat is dat zich hier weer wreekt dat (verzoeksters echtgenoot; N.o.) hier niet op heeft kunnen reageren. Hoor en wederhoor is geschonden. Het opnemen van deze passages in een eindconclusie is volstrekt overbodig. Het heeft geen betrekking op het functioneren binnen het APZ en op de communicatiestromen aldaar. De informatie plaatst slechts (verzoeksters echtgenoot; N.o.) en diens vrouw in een slecht daglicht. Afgezien van de vraag of de informatie juist is heeft het APZ aan deze informatie geen boodschap. Zoals in de klacht geformuleerd, is de informatie overigens apert onjuist..."4.3. Ten slotte deelde de gemachtigde van verzoekster in reactie op het commentaar van de Minister op het derde klachtonderdeel het volgende mee:"...In aanmerking nemende dat het onderzoek door de Inspectie niet plaatsvond naar aanleiding van een klacht, maar naar aanleiding van een melding van het Riagg Dordrecht e.o. en dat het onderzoek zich primair gericht heeft op de handelwijze van (verzoeksters echtgenoot; N.o.) in zijn hoedanigheid van psychiater en directeur behandelzaken van het APZ, had de Inspectie kunnen volstaan met die aspecten die uit het onderzoek naar voren kwamen, waardoor de communicatie binnen het APZ aanleiding gaf tot opmerkingen. Men kan zich voorstellen dat uit het onderzoek gebleken is dat er geen enkele vorm van controle op elkaars functioneren was, er geen intervisie plaatsvond waardoor (verzoeksters echtgenoot; N.o.) langere tijd met zijn stemmingsstoornissen of zelfs in psychotische toestand zijn pati nten kon bedienen. Dat dit onaanvaardbaar is, spreekt voor zich. Dit punt wordt ook niet bestreden. De Inspectie had zich echter kunnen en dienen te beperken tot de bespreking van die aspecten in het verslag aan het APZ. Alle overige bestanddelen die het grootste deel uitmaken van het eindverslag dienen geen enkel doel en lijden aan de in de klacht geformuleerde onzorgvuldigheden, t.w.:- mededelingen zonder hoor en wederhoor; - niet geverifieerde mededelingen; - mededelingen die de privacy van betrokkene en diens familie schenden..."
4.4. Met haar brief stuurde de gemachtigde van verzoekster een persoonlijke reactie van verzoekster mee. In deze reactie ging verzoek- ster onder andere in op de ziekte van haar echtgenoot, en op de opvang door haar en haar echtgenoot van verschillende pleegkinderen. Aan het slot van haar reactie pleitte verzoekster voor intrekking van het rapport van de inspecteur.5. De reactie van de MinisterNaar aanleiding van het verslag van bevindingen liet de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport weten dat de reactie van verzoekster, zoals deze is weergegeven onder 4., volgens haar geen nieuwe feiten aan het licht had gebracht, en dat zij haar standpunt handhaafde. Met betrekking tot het onder 4.4. bedoelde verzoek tot intrekking van het rapport van de inspecteur stelde de Minister nog het volgende:"...Aan het verzoek tot intrekking van het rapport kan niet worden voldaan. Het rapport is verzonden en heeft inmiddels geen functie meer in de relatie tussen het APZ en de Inspectie. De afgelopen jaren heeft het rapport bijgedragen aan een ingrijpende wijziging van zowel de samenhang in de organisatie als de instellingscultuur. In het APZ is aanzienlijk meer oog ontstaan voor grenzen en het bewaken van grenzen in contacten tussen medewerkers en pati nten..."
