2013/136: Verzoekers klagen dat VGZ Zorgkantoor zich onvoldoende ingespannen heeft bij plaatsing zorginstelling

Ouders van autistisch en verstandelijk gehandicapte zoon melden hun zoon aan voor dagbesteding in een zorginstelling. De instelling weigert opname omdat de zoon agressief kan zijn en er nog geen geschikte medicatie voor hem is. Het zorgkantoor VGZ vindt dat de instelling de zoon onterecht heeft geweigerd, maar laat het daarbij als de instelling volhardt in de weigering. Het zorgkantoor heeft naar het oordeel van de ombudsman verzuimd om de zorgweigering niet te accepteren en meer sturend op te treden.

Instantie: VGZ Zorgkantoor te Alkmaar

Klacht:

onvoldoende ingespannen om plaatsing van de zoon van verzoekers te realiseren bij een zorginstelling die hem had afgewezen

Oordeel: gegrond

Verzoekers meldden hun autistische en verstandelijk beperkte zoon in augustus 2010 aan voor dagbesteding bij een zorginstelling. De zoon van verzoekers logeert daar reeds sinds 2009 met enige regelmaat, zonder noemenswaardige incidenten. Verzoekers meldden bij de aanmelding dat hun zoon wel eens behoorlijk agressief kon zijn en dat er nog gezocht werd naar de meest geschikte medicatie voor hem. Uiteindelijk weigerde de zorginstelling om de zoon van verzoekers te plaatsen voor dagbesteding nadat verzoekers tijdens een overleg videobeelden lieten zien van een woedeuitbarsting van haar zoon.

Het zorgkantoor nam het standpunt in dat de zorginstelling de zoon van verzoekers onterecht geweigerd had en dat het niet de juiste procedures voor afwijzing had gehanteerd. De klachtenfunctionaris regelde een klachtgesprek met verzoekers en de zorginstelling. Toen de zorginstelling na herhaaldelijk overleg bij het eigen standpunt bleef, adviseerde de klachtenfunctionaris verzoekers om het erbij te laten en op zoek te gaan naar een andere zorginstelling. Het zorgkantoor constateerde dat het opereren van de zorginstelling niet vlekkeloos was verlopen maar ook dat het maximaal haalbare bereikt was met het gesprek en de schriftelijk door de zorginstelling gemaakte excuses.

Verzoekers klagen erover dat VGZ Zorgkantoor zich onvoldoende heeft ingespannen om plaatsing van hun zoon te realiseren bij een zorginstelling die hem had afgewezen.

Het valt de Nationale ombudsman op dat het zorgkantoor na de zorgweigering door de zorginstelling spoedig actie heeft ondernomen naar verzoekers toe. Het zorgkantoor is in overleg getreden met verzoekers en heeft de zorginstelling daarnaast kritisch aangesproken op het eigen handelen. Het zorgkantoor had beslissingsbevoegdheid ten aanzien van de zorgweigering; het maakte echter geen gebruik van deze bevoegdheid en dat leidde er uiteindelijk toe dat de zorginstelling de vrijheid had om zonder kritische toetsing door het zorgkantoor de zorg aan de zoon van verzoekers te weigeren. Het zorgkantoor volgde daarmee niet de procedure. Daar hadden verzoekers echter wel op mogen vertrouwen.

De Nationale ombudsman oordeelt dan ook dat het zorgkantoor de belangen van verzoekers onvoldoende in acht heeft genomen en niet heeft gehandeld in overeenstemming met het vereiste van betrouwbaarheid.

De Nationale ombudsman beveelt het zorgkantoor aan om in het vervolg te handelen volgens de eigen procedure bij een geval van zorgweigering. Daarnaast beveelt de Nationale ombudsman het zorgkantoor aan om met verzoekers te bespreken waarom het de procedure zorgweigering destijds niet heeft gevolgd en aan te bieden een bemiddelende rol te spelen in een gesprek tussen verzoekers en de zorginstelling over de mogelijkheid om de zoon van verzoekers in een later stadium alsnog te accepteren.

Verzoekers klagen erover dat VGZ Zorgkantoor zich onvoldoende heeft ingespannen om plaatsing van hun zoon te realiseren bij een zorginstelling die hem had afgewezen.

Bevindingen en beoordeling

Algemeen

I Bevindingen

Zorgplicht zorgkantoor

Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de wijze waarop de zorgverzekeraars waar de zorgkantoren onder vallen invulling geven aan hun zorgplicht en heeft daarvoor beleidsregels opgesteld, het toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars. Als uitvoerder van de AWBZ heeft het zorgkantoor een zorgplicht naar haar klanten toe. Daaronder valt onder meer de continuïteit van zorg en het regelen van passende en bereikbare zorg voor de cliënt.

In het toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars van de NZa staan de taken en verplichtingen van zorgverzekeraars en zorgkantoren naar burgers toe. De NZa beoordeelt de zorgkantoren jaarlijks uitgebreid op een aantal prestatie-indicatoren. Er bestaat geen gedetailleerd uitgewerkt kader van taken en verplichtingen met betrekking tot de zorgplicht van zorgkantoren. De zorgkantoren beschikken niet, zoals de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ), over de wettelijke bevoegdheden om een bestuurder te ontslaan of een zorginstelling onder verscherpt toezicht te plaatsen, dan wel te sluiten.

Het toezichtkader is voor het eerst van kracht geworden in 2011 en is inmiddels meerdere malen aangepast, In het toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars uit mei 2011 alsmede de versie van maart 2012 meldt de NZa onder meer het volgende:

'Het contracteren van zorgaanbieders geeft zorgverzekeraars de mogelijkheid om te sturen op de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de te leveren zorg. De zorgaanbieder is immers een contractuele verplichting aangegaan richting de zorgverzekeraar. Door het stellen van eisen bij het contracteren, in combinatie met het opleggen van sancties (lager tarief, niet contracteren) kunnen zorgverzekeraars sturend

optreden richting zorgaanbieders om deze aspecten op het gewenste peil te brengen.

Zorgverzekeraars kunnen zorg (laten) leveren via gecontracteerde zorg of door te bemiddelen naar zorg. Als de verzekerde de zorg niet kan verkrijgen bij een gecontracteerde zorgaanbieder (of zelf geen zorgaanbieder kan vinden), heeft hij recht op bemiddeling van zijn zorgverzekeraar bij het verkrijgen van de zorg, ongeacht de overeengekomen prestatiewijze. De rol van zorgverzekeraars gaat bij gecontracteerde zorg verder dan bij het bemiddelen naar zorg. Het mag worden verondersteld dat de zorgverzekeraar zal toezien op de contracten die hij heeft gesloten en zo nodig de zorgaanbieder zal dwingen tot naleving.'

Zorgweigering

In april 2007 heeft VGZ zorgkantoor op eigen initiatief een intern protocol 'Inhoudelijke advisering door het Zorgkantoor bij zorgweigering' opgesteld. Dit document betrof de procedure bij zorgbeëindiging en niet bij zorgweigering vooraf. Het gaf zorginstellingen adviezen die gevolgd konden worden alvorens het zorgkantoor de zorgweigering door de organisatie kon accepteren. Het zorgkantoor achtte het wel of niet uitvoering geven aan deze adviezen voor verantwoordelijkheid van de organisatie.

Er bestond destijds geen voor alle zorgkantoren geldende uniforme procedure voor zorgkantoren hoe te handelen in geval van zorgweigering.

VGZ Zorgkantoor heeft in 2012 in samenwerking met andere zorgkantoren en Zorgverzekeraars Nederland een voorschrift zorgtoewijzing opgesteld. Dit voorschrift bevat een procedure voor het handelen van zorgkantoren bij zorgweigering en zorgbeëindiging. De betreffende procedure werd oktober 2012 van kracht.

Algemeen

Verzoekers meldden hun autistische en verstandelijk beperkte zoon in augustus 2010 aan voor dagbesteding bij een zorginstelling. De zoon van verzoekers logeert reeds sinds 2009 tot op de dag van vandaag twee weekenden per maand bij de betreffende zorginstelling, zonder noemenswaardige incidenten. Op dit moment hebben verzoekers dus nog altijd een zorgovereenkomst met de zorginstelling. Verzoekers meldden bij de aanmelding dat hun zoon wel eens behoorlijk agressief kon zijn en dat er nog gezocht werd naar de meest geschikte medicatie voor hem. In februari 2011 dienden verzoekers een klacht in bij de instelling omdat zij nog geen reactie hadden ontvangen op de aanmelding. Uiteindelijk weigerde de het clusterhoofd dagbesteding van de zorginstelling om de zoon van verzoekers te plaatsen voor dagbesteding nadat verzoekers tijdens een overleg videobeelden lieten zien van een woedeuitbarsting van haar zoon. De instelling gaf aan dat ze hun zoon vanwege zijn gedrag moesten weigeren en dat ze niet eerder wisten dat hij zulke driftbuien kon krijgen.

Het zorgkantoor nam het standpunt in dat de zorginstelling de zoon van verzoekers onterecht geweigerd had en dat het niet de juiste procedures voor afwijzing had gehanteerd. De klachtenfunctionaris regelde een klachtgesprek met verzoekers en de zorginstelling. Toen de zorginstelling na herhaaldelijk overleg bij het eigen standpunt bleef, adviseerde de klachtenfunctionaris verzoekers om het erbij te laten en op zoek te gaan naar een andere zorginstelling. Het zorgkantoor constateerde dat het opereren van de zorginstelling niet vlekkeloos was verlopen maar ook dat het maximaal haalbare bereikt was met het gesprek en de schriftelijk door de zorginstelling gemaakte excuses. Verzoekers vonden dit onvoldoende; zij vonden de weigering tot plaatsing nog altijd onterecht en misten in het schrijven van de zorginstelling een bevestiging daarvan. Dat was voor verzoekers zeer belangrijk omdat dit een precedent zou kunnen vormen naar het vaker willekeurig weigeren van mensen door zorginstellingen. Op 11 april 2012 antwoordde de klachtenfunctionaris van het zorgkantoor dat de werkwijze van de zorginstelling duidelijk niet goed was geweest. Hij deed het voorstel om verder te bemiddelen tussen verzoekers en de zorginstelling. Op 30 mei 2012 meldde hij dat de inspanningen van het zorgkantoor geen resultaat hadden gehad.

Visie verzoekers

1. Volgens verzoekers gaf de directeur van de zorginstelling bij de behandeling van hun klacht van februari 2011 aan dat hun zoon spoedig in de zorginstelling geplaatst kon worden. In oktober 2011 was hun zoon echter nog altijd niet geplaatst. Verzoekers waren erg verbaasd over de weigering van hun zoon door de zorginstelling, aangezien hun zoon reeds bekend was bij de zorgopvang van dezelfde instelling. Volgens verzoekers had hun zoon op dat moment al weken geen boze bui meer gehad en slikte hij nieuwe medicijnen die goed werkten. Verzoekers waren van mening dat het zorgkantoor de bewering van de zorginstelling dat het niet de juiste competenties in huis zou hebben om hun zoon aan te nemen niet zou mogen accepteren. Dit zou volgens verzoekers betekenen dat de zorginstelling cliënten zoals hun zoon liet logeren terwijl daarvoor geen deskundigheid in huis was. Verzoekers gaven daarnaast aan dat het zorgkantoor stelde dat verzoekers er van mochten uitgaan dat zij een zorgovereenkomst over de dagbesteding hadden met de zorginstelling, omdat de zorginstelling al zoveel toezeggingen over startdata had gedaan en er inmiddels bijna anderhalf jaar was verstreken. Verzoekers waren van mening dat zorgweigering al in een veel eerder stadium had moeten plaatsvinden.

2. Verzoekers namen contact op met het zorgkantoor en daarop regelde de klachtenfunctionaris van het zorgkantoor heel slagvaardig een gesprek met de directeur van de zorginstelling. Verzoekers gaven aan dat de directeur van de zorginstelling tijdens dat gesprek toegaf dat hun zoon onterecht was afgewezen. Volgens verzoekers had de directeur toegezegd dat hij dit schriftelijk zou bevestigen en dat daarmee de weigering uit het dossier verwijderd zou worden. Later trok de directeur die bekentenis volgens hen weer in en kregen zij tot hun verbazing bericht dat de zorginstelling bij het eigen standpunt bleef. Verzoekers kregen geen antwoord van de zorginstelling op hun vraag waarom hun zoon daar niet op zijn plek zou zijn, terwijl er toch andere bewoners zijn die vaker kwaad worden. Naar de mening van verzoekers vervalt het argument dat de zorginstelling niet de juiste competenties had voor plaatsing van hun zoon met de opmerking over het onterecht afwijzen van hun zoon. Verzoekers gaven aan dat het voor hen nog altijd van groot belang was dat de volgens hen onterechte afwijzing wordt bevestigd en uit het dossier verwijderd wordt door de zorginstelling.

3. Verzoekers hadden aanvankelijk meegewerkt aan een artikel in het jaarverslag waarin zij aangaven dat zij blij waren met het zorgkantoor dat hen heel prettig en vlot had ondersteund. Het was voor hen fijn om een partij naast zich te hebben die voor hen opkwam en de regels kende. Later maakte dat plaats voor verbazing toen zij bemerkten dat het zorgkantoor slechts een bemiddelende rol had gespeeld en geen maatregelen had genomen of sancties had opgelegd tegen de zorgweigering van de zorginstelling. Verzoekers voelden zich overgelaten aan de grillen van de zorginstelling.

4. Naar de mening van verzoekers had de zorginstelling niet de voor zorgweigering benodigde procedure gevolgd. De directeur bood excuses aan voor de fouten die gemaakt zijn tijdens de procedure, maar corrigeerde niet de onterechte afwijzing. Het zorgkantoor stond achter verzoekers maar bleek geen enkele zeggenschap te hebben over de plaatsing. Verzoekers vonden dit vreemd en onwenselijk, aangezien het zorgkantoor naar hun mening eindverantwoordelijk is voor de zorgverlening. In plaats van hen te helpen, adviseerde het zorgkantoor hen om het er bij te laten. Het zorgkantoor heeft de zorginstelling volgens verzoekers niet aangesproken op het feit dat de ingediende klacht niet door de klachtencommissie is behandeld maar slechts door de directeur van de zorginstelling. Verzoekers waren van mening dat het zorgkantoor er als beheerder van AWBZ-gelden op toe had moeten zien dat de klachtenprocedures juist worden aangewend; in dit geval had de directeur en niet de klachtencommissie van de zorginstelling uitspraak gedaan op de klacht. Voor verzoekers was daarmee de onafhankelijkheid van de klachtenprocedure geschaad en hun zoon ernstig benadeeld.

5. Verzoekers benadrukten dat zij en niet het zorgkantoor of de zorginstelling hadden gezorgd voor plaatsing van hun zoon bij een andere zorginstelling. Volgens verzoekers was de hulp die de zorginstelling hierbij aanbood minimaal en ontoereikend. Verzoekers waren direct na de afwijzing van hun zoon door de zorginstelling zelf op zoek gegaan naar een andere plek voor hun zoon. Daarnaast waren zij ontstemd over de vijftien maanden die het intakeproces in beslag namen en die uiteindelijk nergens toe hadden geleid.

6. Verzoekers vonden dat hun zoon onrecht was aangedaan en dat hij tot op heden last heeft van deze in hun ogen onterechte afwijzing; hij stond door het handelen van de zorginstelling bekend als uitermate moeilijk, terwijl hij het juist goed deed bij zijn laatste dagbesteding plaatsing. Zij gaven aan dat zij na de afwijzing met andere zorginstellingen hadden gebeld maar meerdere malen reeds bij het eerste telefoongesprek werden afgewezen. Uiteindelijk hadden zij gelukkig een andere plek gevonden voor hun zoon waar hij wel welkom is en waar hij het erg naar zijn zin heeft. Voor hen ging het alleen nog om het feit dat de instelling de eigen fouten zou erkennen, ook om andere ouders hiervoor te behoeden. Verzoekers wensten dat het zorgkantoor er alsnog voor zou zorgen dat zij een schriftelijke bevestiging zouden ontvangen van de zorginstelling over de volgens hen onterechte afwijzing. Zij wensten dat de afwijzing uit zijn dossier geschrapt zou worden.

7. Verzoekers gaven aan dat zij nooit een uitnodiging van de zorginstelling hadden ontvangen voor een persoonlijk gesprek, in tegenstelling tot wat het zorgkantoor beweerde. Verzoekster is sinds 2010 lid van de cliëntenraad van de betreffende zorginstelling en gaf aan dat zij in deze hoedanigheid regelmatig de directeur van de zorginstelling sprak. Zij was van mening dat het voor de directeur gemakkelijk was geweest om haar informeel uit te nodigen voor een gesprek. Dit was volgens verzoekers nooit gebeurd.

Visie VGZ Zorgkantoor

8. Het zorgkantoor herkende zich niet in de klacht van verzoekers. Het benadrukte dat het de positie van verzoekers heeft ondersteund tijdens het onderzoek naar de problematiek en diverse bemiddelingsgesprekken. Daarnaast had het in ruim zeventig e-mails intensief gecommuniceerd met verzoekers en de zorginstelling.

9. Het zorgkantoor was van mening dat de zorginstelling geen goede zorg heeft geboden. Het zorgkantoor gaf aan dat het direct actie had ondernomen toen het vernam van de zorgweigering door de zorginstelling. Het bleek het zorgkantoor dat de zorginstelling in een vrij laat stadium had aangegeven geen passend aanbod te kunnen doen. Daarbij heeft de zorginstelling volgens het zorgkantoor wel alternatieve instellingen aangedragen die mogelijk wel goed aansluiten bij de zorgbehoefte van de zoon van verzoekers. Bij deze opties hield de zorginstelling rekening met het feit dat de ouders de voorkeur hadden om wonen en dagbesteding bij dezelfde instelling onder te brengen zodat er voor hun zoon zo weinig mogelijk vervoersbewegingen zouden zijn. Volgens het zorgkantoor leidde die inzet van de zorginstelling ertoe dat de zoon van verzoekers naar hun tevredenheid was opgenomen bij een andere zorginstelling. Het zorgkantoor benadrukte dat het verzoekers na veel inspanningen geleverd te hebben in een uitgebreid gemotiveerde e-mail adviseerde het erbij te laten, omdat realisatie van de wens van verzoekers niet meer haalbaar was. Daarmee was voor verzoekers de zorgvraag voor hun zoon niet gerealiseerd. Het zorgkantoor meldde dat de zorginstelling bemiddeling bij andere zorginstellingen heeft aangeboden aan verzoekers, maar dat zij daar van afzagen.

10. Het zorgkantoor gaf aan dat het destijds het interne protocol 'Inhoudelijke advisering door het Zorgkantoor bij zorgweigering' uit 2007 heeft gevolgd en voortvarend heeft opgepakt. Dit protocol was door een medewerker van het zorgkantoor opgesteld. Daarmee liep het zorgkantoor naar eigen zeggen jaren vooruit op het landelijke protocol zorgweigering en zorgbeëindiging dat sinds oktober 2012 van kracht is als onderdeel van het voorschrift zorgtoewijzing. Het interne protocol bevatte volgens het zorgkantoor geen regel die voorschrijft hoe naar de zorginstelling toe moest worden opgetreden in geval van zorgweigering. Volgens het zorgkantoor waren de eigen inspanningen qua intensiteit nog veel verder gegaan dan wat het protocol voorschreef. Het had inzake de handelwijze van de zorginstelling meerdere overleggen gevoerd met de zorginstelling en de ouders. Het zorgkantoor had de zorginstelling aangesproken op de onjuiste handelswijze en de gebrekkige communicatie. Daarnaast overwoog het zorgkantoor om de zorginstelling tot acceptatie van de zoon van verzoekers te verplichten. Inmiddels was volgens het zorgkantoor duidelijk geworden dat de zorginstelling ten tijde van deze vraag niet de gewenste competenties in huis had. Daarmee zou het gewenste aanbod en de kwaliteit niet worden gerealiseerd. Dit is door de zorginstelling aan verzoekers gecommuniceerd, maar verzoekers accepteerden dit niet.

11. Het zorgkantoor heeft uiteindelijk geen formeel besluit genomen over de zorgweigering omdat dat volgens het zorgkantoor niet meer aan de orde was. Toen duidelijk was dat de zoon van verzoekers was opgenomen bij een andere zorginstelling, had het zorgkantoor een pragmatische insteek gekozen. Vervolgens ging de overige communicatie tussen de betrokken partijen volgens het zorgkantoor over de juistheid en de motieven van afwijzing door de zorginstelling. Het zorgkantoor concludeerde dat de communicatie en afstemming niet hadden geleid tot het door verzoekers gewenste antwoord en dat dat ook niet meer ging gebeuren. Wel vond het zorgkantoor dat het achteraf verzoekers wellicht specifieker had moeten wijzen op de formele gang via de interne en externe klachtencommissies.

12. Voor het zorgkantoor was van belang dat verzoekster vanuit verschillende rollen communiceerde, aangezien zij naast moeder in deze klachtzaak ook secretaris is van een belangengroep en lid van de cliëntenraad van de zorginstelling die haar zoon afwees. Het zorgkantoor was van mening dat zij als moeder resultaat had behaald omdat haar zoon uiteindelijk goed is terechtgekomen. Daarnaast had verzoekster volgens het zorgkantoor vanuit haar andere rollen wat te winnen voor de andere cliënten. Het zorgkantoor adviseerde dan ook dat ze dat zou loskoppelen van het resultaat dat ze als moeder voor haar zoon had bereikt. Het zorgkantoor meldde dat de bestuurder van de zorginstelling verzoekster had aangegeven het gesprek daarover aan te willen gaan.

13. Het zorgkantoor benadrukte ten slotte dat de zorginstelling verzoekers in een van de brieven heeft bedankt voor het meehelpen van verbeteren van de organisatie door de opmerkingen. Daarnaast had de directeur van de zorginstelling tijdens het persoonlijk gesprek en per brief spijt betuigd dat een en ander zo was verlopen. De directeur nodigde verzoekers uit voor een persoonlijk gesprek, maar verzoekers gingen daar volgens het zorgkantoor niet op in. Daarmee boden verzoekers volgens het zorgkantoor niet de kans aan de zorginstelling om met verzoekers te bespreken dat er voor hun zoon, na het doorvoeren van verbeteringen binnen de zorginstelling, nieuwe mogelijkheden zijn voor realisatie van zorg. Het zorgkantoor zag geen (wettelijke) basis voor het inzetten van sancties richting de bestuurder van de zorgaanbieder, te meer daar verzoekster een gesprek met deze bestuurder heeft geweigerd.

II Beoordeling

De Nationale ombudsman toetst de klacht van verzoekers aan het behoorlijkheidsvereiste van maatwerk.

De overheid neemt wet- en regelgeving als uitgangspunt, maar houdt steeds oog voor de specifieke omstandigheden, waar de burger in terecht kan komen. Ook in haar feitelijk handelen zoekt de overheid steeds naar maatregelen en oplossingen die passen bij de specifieke omstandigheden van de individuele burger op dat moment.

1.De Nationale ombudsman stelt vast dat het zorgkantoor zich bewust dient te zijn van de zorgplicht die het heeft voor de zoon van verzoekers en in het kader van de bereikbaarheid van de zorg zich dient in te spannen om plaatsing te realiseren bij de zorginstelling waar de zoon van verzoekers reeds verbleef en welke geacht werd de juiste competenties te bezitten om plaatsing voor dagbesteding te realiseren. De Nationale ombudsman acht van belang dat het in dit geval gaat om een zorginstelling waar de zoon van verzoekers reeds zorg ontving en waar hij het goed deed zonder noemenswaardige incidenten. Gezien zijn autisme en verstandelijke beperking was het voor de zoon van bezoekers belangrijk dat hij zorg kon ontvangen op een voor hem vertrouwde plaats en niet naar een elders gelegen zorginstelling hoefde te gaan voor dagbesteding.

2. De vraag is of het zorgkantoor zich voldoende heeft ingespannen om plaatsing van de zoon van verzoekers te realiseren bij een zorginstelling die hem had afgewezen en niet of de zorgweigering terecht is geweest. Het zorgkantoor vond dat de zorginstelling met de zorgweigering onjuist handelde en zag het belang voor de zoon van verzoekers om dagbesteding te volgen bij de zorginstelling waar hij al logeerde. Het zorgkantoor is in overleg getreden met verzoekers en heeft de zorginstelling daarnaast kritisch aangesproken op het eigen handelen. Het handelen van het zorgkantoor kenmerkte zich door een constructieve en behulpzame opstelling naar verzoekers toe en door inspanningen die uiteindelijk tot niets leidden omdat de zorginstelling zich niet coöperatief opstelde.

3. De Nationale ombudsman is van oordeel dat op basis van de zorgplicht van het zorgkantoor en het toezichtkader dat de NZa daarover heeft opgesteld, verzoekers in redelijkheid van het zorgkantoor hadden mogen verwachten dat het zorgkantoor had ingegrepen toen bleek dat de zorginstelling de zoon van verzoekers onterecht had geweigerd voor dagbesteding terwijl hij daar reeds sinds enige tijd zonder problemen logeerde. Het toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars van de NZa geeft het zorgkantoor in het kader van de zorgplicht handvaten om in gevallen van onterechte zorgweigering op te treden naar de zorginstelling toe. Maatwerk betekent in dit geval dat het zorgkantoor het handelen aansluit bij de zorgbehoefte van de zoon van verzoekers en de omstandigheden van de zorgweigering. Daarnaast is het voor het zorgkantoor van belang om op het juiste moment de juiste middelen in te zetten.

4. Het zorgkantoor had de mogelijkheid om direct na het vernemen van de zorgweigering aan te geven dat het de zorgweigering niet accepteerde, maar heeft dit niet gedaan. Het zorgkantoor had overwogen om aanname te verplichten maar zag daar van af omdat de zorginstelling de vereiste competenties leek te missen. Het eigen interne protocol uit 2007 geeft het zorgkantoor de keuze om een zorgweigering niet te accepteren. Het toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars geeft de zorgverzekeraars daarnaast de mogelijkheid om sturend op te treden naar zorginstellingen om onder meer de kwaliteit en de bereikbaarheid van de zorg op het gewenste peil te brengen. Het zorgkantoor heeft ervoor gekozen om geen gebruik te maken van deze mogelijkheden, met als resultaat dat verzoekers moesten zoeken naar een andere zorginstelling en dat de zoon van verzoekers dagbesteding moest gaan volgen op een andere lokatie dan zijn vertrouwde logeeradres.

5. Het zorgkantoor heeft naar het oordeel van de Nationale ombudsman verzuimd om met inachtneming van de zorgbehoevende situatie van de zoon van verzoekers en de wijze waarop de zorgweigering plaats vond, deze zorgweigering niet te accepteren en meer sturend op te treden.

De Nationale ombudsman oordeelt dan ook dat het zorgkantoor niet heeft gehandeld in overeenstemming met het vereiste van maatwerk.

6. De Nationale ombudsman ziet met instemming dat de zorgkantoren in 2012 een gezamenlijke stap in de goede richting genomen hebben door een protocol op te stellen waarbij het zorgkantoor binnen een week een beslissing neemt over het voornemen van zorgweigering van de zorginstelling.

Conclusie

De klacht over de onderzochte gedraging van VGZ Zorgkantoor te Alkmaar is gegrond wegens schending van het vereiste van maatwerk.

De Nationale ombudsman,

dr. A.F.M. Brenninkmeijer

Publicatiedatum
Rapportnummer
2013/136