1998/517

Rapport
Op 2 maart 1998 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van mevrouw N. te Wassenaar, met een klacht over een gedraging van de Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Rijswijk, een klacht over een gedraging van de Regionaal Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Rijswijk, een klacht over een gedraging van de Interne Commissie van Advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en een klacht over een gedraging van de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg. Nadat verzoekster nadere informatie had verstrekt werd naar deze gedragingen, die worden aangemerkt als gedragingen van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, een onderzoek ingesteld. Op grond van de door verzoekster verstrekte gegevens werd de klacht als volgt geformuleerd:Verzoekster klaagt over de wijze waarop de Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Rijswijk een op 26 januari 1996 ingediende klacht heeft behandeld over onder meer de wijze waarop zij als sociaal psychiatrisch verpleegkundige de indiener van die klacht had bejegend. Zij klaagt er met name over dat de inspecteur de klacht niet volgens het bepaalde in de Leidraad klachtonderzoek heeft behandeld. Verder klaagt verzoekster over de wijze waarop de Regionaal Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Rijswijk en de door hem ingeschakelde Interne Commissie van Advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg haar op 17 augustus 1997 ingediende klacht over de klachtbehandeling door de inspecteur hebben behandeld. Tenslotte klaagt verzoekster erover dat de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg bij brief van 4 februari 1998 aan haar heeft laten weten dat hij haar klacht en de afhandeling daarvan inhoudelijk niet opnieuw zal beoordelen, en na marginale toetsing tot het oordeel is gekomen dat de regionaal inspecteur in redelijkheid tot zijn oordeel heeft kunnen komen en derhalve niet tegemoet kan worden gekomen aan haar verzoek tot genoegdoening en ongedaanmaking van eventuele schade.

Achtergrond

Zie BIJLAGE.

Onderzoek

In het kader van het onderzoek werd de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking

hebben. Vervolgens werd verzoekster in de gelegenheid gesteld op de verstrekte inlichtingen te reageren. Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen. Verzoekster deelde mee zich met de inhoud van het verslag te kunnen verenigen. De reactie van de Minister gaf aanleiding het verslag aan te vullen.

Bevindingen

De bevindingen van het onderzoek luiden als volgt:1. FeitenDe klachtbehandeling door de inspecteur1.1. Verzoekster is als sociaal psychiatrisch verpleegkundige werkzaam bij de Riagg Zuid-Holland Noord (hierna: de Riagg). Op 20 december 1995 werd verzoekster tijdens een huisbezoek aan een cli nte van de Riagg (hierna: mevrouw X) door mevrouw X gegijzeld en met een mes bedreigd. De Riagg zegde naar aanleiding van dit voorval bij brief van 21 december 1995 de behandelrelatie met mevrouw X op. De Riagg gaf in zijn brief aan dat zij de polikliniek van een psychiatrisch ziekenhuis bereid had gevonden om mevrouw X een intake-gesprek aan te bieden. De Riagg stuurde een kopie van deze brief aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg te Rijswijk (hierna: de inspectie). Verzoekster meldde zich na het incident ziek. Zij was twee weken ziek. Aansluitend nam zij twee weken vakantie.1.2. Mevrouw X diende - na telefonisch contact met de Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Rijswijk (hierna: de inspecteur) op 22 en 23 januari 1996 - bij brieven van 26 januari en 1 februari 1996 een klacht in bij de inspectie. Zij gaf in deze brieven onder meer aan dat:-        zij lichamelijk gehandicapt en spastisch is; -        zij zelfstandig woont en daardoor afhankelijk is van zorg; -        zij sinds 16 december 1994 hulp kreeg van de Riagg; -        zij deze hulp aanvankelijk kreeg van mevrouw Y; -        mevrouw Y op 18 augustus 1995 met zwangerschapsverlof was gegaan; -        verzoekster voor mevrouw Y inviel; -        verzoekster als zij niet kon komen minuten van tevoren of helemaal niet afbelde; -        verzoekster ziek, op vakantie of vaak niet te bereiken was; -        de telefonistes niet wisten of verzoekster er wel of niet was; -        er op 2 november 1995 een gesprek zou plaatsvinden tussen haar,

twee van haar zusters, verzoekster en mevrouw Z van de psychiatrische thuiszorg; -        mevrouw Z ziek was, haar zusters op tijd waren en verzoekster weer eens 15 minuten te laat kwam; -        zij toen een vreselijke ruzie heeft gehad met zowel haar zusters als verzoekster; -        zij geen contact meer mocht opnemen met haar zusters; -        verzoekster haar medicijnen was vergeten en aangaf dat ze haar huisarts maar moest bellen; -        verzoekster later - toen ze lag te rusten - de medicijnen alsnog kwam brengen; -        verzoekster op 6 november 1995 langs was geweest om te vragen hoe zij het vond dat het contact met haar zusters was verbroken; -        zij verzoekster van 6 november tot 20 december 1995 niet meer had gesproken omdat verzoekster ziek was; -        het Informatie en klachtenbureau Gezondheidzorg (IKG) in die periode telefonisch overleg had gevoerd met het sectorhoofd volwassenenzorg van de Riagg, die beloofde dat zij in de week van 4 december 1995 duidelijkheid zou krijgen over het vervolg van de hulpverlening; -        zij deze duidelijkheid niet had verkregen, waarna zij en het IKG bij brieven van 13 december 1995 (gedateerd 13-13-1995) een klacht hadden ingediend over verzoekster bij het sectorhoofd volwassenenzorg van de Riagg; -        zij op 19 december 1995 van het afdelingshoofd sociale psychiatrie van de Riagg antwoord had gekregen op n vraag, te weten dat mevrouw Y op 20 december 1995 haar werk zou hervatten en dat verzoekster haar op 20 december 1995 zou vertellen hoe het verder zou gaan; -        bij haar de stoppen waren doorgeslagen toen verzoekster haar op 20 december 1995 liet weten dat zij geen contact had opgenomen met haar huisarts (van mevrouw X), terwijl zij daar in haar brief van 13 december 1995 om had gevraagd, en zij verzoekster geen antwoord kon geven op al haar vragen; -        zij verzoekster vervolgens met een broodmes heeft bedreigd en gegijzeld; -        zij verzoekster uiteindelijk het broodmes heeft gegeven en heeft gezegd dat zij de Riagg moest bellen; -        verzoekster toen ook al de sleutels had; -        verzoekster heeft gewacht tot er twee medewerkers van de crisisdienst van de Riagg waren; -        de medewerkers van de crisisdienst haar waren besprongen waarbij zij kneuzingen en blauwe plekken had opgelopen; -        de voordeur al die tijd open had gestaan; -        mevrouw Z, die later kwam, haar had getroost; -        zij het liefst verder thuis zou willen worden geholpen door mevrouw Y en mevrouw Z; -       

dankzij de Riagg het contact met haar familie was verstoord; -        zij dankzij de Riagg in alle huisbladen en kranten had gestaan en op het regionieuws was geweest; -        zij een klacht indiende tegen verzoekster, het sectorhoofd volwassenenzorg van de Riagg, de psychiater van de Riagg, de telefonistes van de Riagg, het afdelingshoofd sociale psychiatrie van de Riagg en de 2 medewerkers van de crisisdienst die op 20 december 1995 dienst hadden; -        de Riagg aangifte had gedaan bij de politie; -        het sectorhoofd volwassenenzorg van de Riagg bij brief van 21 december 1995 de behandeling had stopgezet en dat ook het contact met mevrouw Z van de Riagg was verbroken.1.3. De inspecteur had mevrouw X er tijdens het telefoongesprek van 22 januari 1996 op gewezen dat zij kon kiezen uit de volgende stappen: inschakeling van een advocaat voor een civiele procedure, klacht bij de Riagg of klacht bij de inspectie. Hij had daarbij aangegeven dat het tweede alternatief zijn voorkeur had. Tijdens het telefoongesprek van 23 januari 1996 beloofde de inspecteur aan mevrouw X dat hij contact zou opnemen met de Riagg indien zij zou opschrijven wat er aan de hand was.1.4. De inspecteur liet bij brief van 22 februari 1996 het volgende aan de algemeen directeur van de Riagg weten:"...Op 20 december jl. heeft de RIAGG-cli nt mevrouw X uw medewerkster (verzoekster; N.o.) enige tijd gegijzeld en met een mes bedreigd. Per brief van 21 december is daarop de behandelrelatie opgezegd. Achteraf betreurt mevrouw X haar gedrag ten zeerste. Maar zij is tevens van oordeel dat haar onrecht is aangedaan. Daarom heeft zij zich tot mij gewend met de vraag of de RIAGG rechtmatig heeft gehandeld. Ik heb haar toegezegd te willen onderzoeken of het verbreken van de behandelrelatie op goede gronden heeft plaats gevonden. In het onderstaande wil ik u een aantal vragen voorleggen. Er gaat enige toelichting aan vooraf. Algemeen gesproken, kan een daad van agressie een gegronde reden zijn om een behandelrelatie te be indigen. En het getuigt van zorgvuldigheid dat er in het onderhavige geval voor een alternatieve behandelmogelijkheid is gezorgd. Achter het opzeggen van een behandelrelatie kan evenwel een 'interpunctieprobleem' (bedoeld wordt een interactieprobleem; N.o.) schuilgaan. Agressie jegens hulpverleners valt weliswaar nooit goed te praten, maar de aanleiding ervan zou (mede) in het optreden van hulpverleners gelegen kunnen zijn. Mocht dat inderdaad het geval

zijn, dan rijst de vraag of het opzeggen van de behandelrelatie terecht is geweest. In het geval van mevrouw X lijken er, uitgaande van haar weergave van de feiten, aanwijzingen te zijn dat haar agressie verband hield met RIAGG-optreden. D.w.z.:-        Mevrouw X heeft veel baat gehad bij de bemoeienissen van een eerdere hulpverleenster, mevrouw Y. Vanwege zwangerschapsverlof werd de behandeling op een gegeven moment overgenomen door (verzoekster; N.o.). De relatie met (verzoekster; N.o.) raakte vrij spoedig danig verstoord. Volgens mevrouw X lagen er ondermeer de volgende redenen aan ten grondslag. °         (verzoekster; N.o.) ging niet in op allerlei, in elk geval voor mevrouw X relevante, vragen. °         Zij kwam vaak, zonder aankondiging, later dan afgesproken. °         (Verzoekster; N.o.) was dikwijls ziek, waardoor mevrouw X van dringend gewenste begeleiding verstoken bleef. °         Wanneer er door/namens (verzoekster; N.o.) een bezoek werd afgezegd, bleven verdere acties van RIAGG-zijde uit. Mevrouw X moest iedere keer zelf het initiatief voor een volgend bezoek nemen. °         Met deze gang van zaken werd het programma doorkruist waaraan mevrouw X zich moest houden. °         Door toedoen van (verzoekster; N.o.) zijn er zodanige spanningen tussen mevrouw X en haar familie ontstaan, dat de familie zich van haar heeft afgekeerd. Het heeft er derhalve de schijn van dat mevrouw X op een weinig respectvolle wijze werd bejegend. Dit klemt te meer wanneer in aanmerking wordt genomen, dat mevrouw X lichamelijk gehandicapt is. Lichamelijk gehandicapten voelen zich over het algemeen toch al bij anderen ten achter gesteld. Wanneer ze dan ook nog eens neerbuigend worden behandeld, kunnen gemakkelijk gevoelens van grote frustratie en machteloze woede ontstaan. -        Er is meerdere keren getracht de onvrede met (verzoekster; N.o.) en de wens om mevrouw Y als behandelaar terug te krijgen, bespreekbaar te maken. Zowel mevrouw X zelf als (het IKG; N.o.) hebben telefonisch en schriftelijk met medewerkers van de RIAGG contact opgenomen. Een reactie van de RIAGG is klaarblijkelijk (...) uitgebleven. Ook dit soort ervaringen zou woede en frustratie in de hand gewerkt kunnen hebben. Overigens steekt het mevrouw X nogal dat de RIAGG kennelijk geen enkele haast had ten aanzien van haar belangen, terwijl de RIAGG onmiddellijk in actie kwam toen een RIAGG-belang in het geding was. De brief waarmee de behandelrelatie werd be indigd, werd althans reeds n dag na het incident geschreven.

Naar aanleiding van het vorenstaande zou ik graag een viertal vragen aan u willen voorleggen. 1)       Is er volgens u (enige) reden om aan te nemen dat het RIAGG-optreden voorafgaand aan het incident cli nt-onvriendelijk is geweest? 2)       Mocht u tot de slotsom komen dat het RIAGG-optreden minder geslaagd is geweest, bent u dan bereid mevrouw X opnieuw als cli nt in te schrijven, mevrouw Y als haar behandelaar aan te wijzen, en haar weer psychiatrische thuiszorg te laten krijgen? 3)       Ik zou graag per omgaande afschriften willen ontvangen van het dossier van mevrouw X, waarin a)de diagnose, b)het behandelplan, c)de voortgang van de behandeling en d)de bevindingen van het teamoverleg staan opgetekend. Mevrouw X heeft mij tot inzage in haar dossier gemachtigd. 4)       Tenslotte zou ik u willen vragen wat uw mening is over de reactie van (verzoekster; N.o.) naar aanleiding van een excuus-brief van mevrouw X (...). (Verzoekster; N.o.) schrijft (...): "Hierbij deel ik u mee geen kennis te willen nemen van de brief die u mij gestuurd heeft, daarom retourneer ik de brief. Ik stel geen prijs op contact met u, in welke vorm dan ook"..."1.5. De algemeen directeur van de Riagg schreef op 7 maart 1996 onder meer het volgende aan de inspecteur:         "Gezien de complexiteit van de zaak, de uitgebreidheid van het dossier en het aantal hulpverleners dat met de casus van doen heeft gehad, rijst bij mij de vraag of het in dit bijzondere geval niet wenselijk is dat enkelen van de meest betrokken hulpverleners en leidinggevenden een onderhoud met u hebben.          Wanneer u hiermee kunt instemmen verzoek ik u contact op te nemen met (...), sectorhoofd volwassenenzorg, opdat hij hiertoe voorbereidingen kan treffen."1.6. Op 2 april 1996 vond een gesprek plaats tussen de inspecteur, het sectorhoofd volwassenenzorg van de Riagg, het afdelingshoofd sociale psychiatrie van de Riagg, de psychiater van de Riagg en mevrouw Y. Het sectorhoofd volwassenenzorg stelde van dit gesprek op 3 april 1996 het volgende verslag op:"...Belangrijk onderwerp: de bejegening van Riagg-wege voorafgaand aan het incident van 20 december 1995. (De inspecteur; N.o.) heeft zeer zijn best gedaan om de feilen te vinden in de Riagg-bejegening, de angst van (verzoekster; N.o.)

te bagatelliseren, haar professionaliteit ter discussie te stellen, het op te nemen voor de nooddruft van mevrouw X. Ik vind dat wij daar zeer professioneel mee zijn omgegaan. (De inspecteur; N.o.) erkent dat de Riagg gedaan heeft wat in het vermogen lag. Hij had er alle begrip voor dat niet alle telefoontjes van mevrouw X in het dossier stonden vermeld. Wij hebben uitgelegd dat het incident werkelijk angstwekkend is geweest en niet vergeleken kan worden met overigens ook ernstige incidenten van agressie in een kliniek. We hebben duidelijk gemaakt dat de ernst van het incident ons ertoe heeft aangezet om de hulpverlening te be indigen (en niet iets anders), overigens na kontakt met de Inspectie en de huisarts, en met het opzetten van een ander hulpverleningskanaal voor mevrouw X. Het is voor mevrouw X niet een goed signaal om daar op terug te komen, laat staan naar collega’s in de Riagg. (De inspecteur; N.o.) had wel aanmerkingen op het ontbreken van een duidelijk behandelplan in het dossier. Hoewel behandelplan-elementen zijn terug te vinden in de tekst, heeft hij hierin gelijk. Het briefje dat (verzoekster; N.o.) aan mevrouw X had geschreven als antwoord op de spijtbetuiging werd door ons als zeer begrijpelijk gekenschetst, maar ook als onvoldoende professioneel. (De inspecteur; N.o.) vond dat ook. Mogelijk dat dit briefje mevrouw X heeft ge nerveerd tot haar aktie naar de Inspectie. Konklusie van (de inspecteur; N.o.) was dat de Riagg Zuid-Holland Noord niets te verwijten valt in termen van bejegening. Hij kan er mee instemmen dat mevrouw X niet weer bij mevrouw Y in behandeling wordt genomen. Hij schrijft een brief naar mevrouw X over zijn bevindingen. Wij krijgen een afschrift van deze brief..."1.7. De inspecteur schreef op 11 april 1996 onder meer het volgende aan mevrouw X:"Hierbij deel ik u mee dat ik op 2 april jl. overleg heb gehad met de RIAGG Zuid-Holland Noord over de be indiging van uw behandeling. (...) 1) In mijn brief van 22 februari jl. vatte ik uw kritiekpunten samen. Van RIAGG-zijde werd voornamelijk in ontkennende zin op de kritiek gereageerd. D.w.z.: erkend werd (slechts) dat (verzoekster; N.o.) °        

⌈⌈νκεερεενμινυυτοφ◊λατερδαναφγεσπροκενβιυοπηυισβεζοεκισγεωεεστ °         ⌈⌈νκεερζιεκισγεωεεστωααρδοορεεναφσπραακμετυμοεστωορδεναφγεζεγδ 2) Uit uw dossier heb ik opgemaakt dat er een enkele dag na de ontvangst van uw brief en die van (het IKG; N.o.) (beide brieven gedateerd 13-12-1995), door (het afdelingshoofd sociale psychiatrie; N.o.) van de RIAGG telefonisch contact met u is opgenomen. Hij heeft ook enkele keren getracht zich telefonisch met (het IKG; N.o.) te verstaan, maar kreeg steeds te maken met de automatische telefoonbeantwoorder. 3) Het negatieve briefje dat (verzoekster; N.o.) schreef naar aanleiding van uw excuusbrief, wordt enerzijds ook door de RIAGG als weinig professioneel aangemerkt. Anderzijds wordt erop gewezen dat het incident van 20 december niet ongemerkt aan (verzoekster; N.o.) is voorbijgegaan. Concluderend is de RIAGG van oordeel dat het optreden voorafgaand aan het incident van 20 december jl. niet cli nt-onvriendelijk is geweest. Mede om deze reden wenst de RIAGG niet terug te komen op het besluit waarmee de behandelrelatie werd opgezegd. De RIAGG is tevens van oordeel dat be indiging van de behandelrelatie in uw belang is. Men stelt dat er de afgelopen tijd zoveel is voorgevallen, dat het voor u beter is elders met een schone lei te beginnen. Ik denk dat dit bericht u niet prettig in de oren zal klinken. Niettemin zou ik erbij willen aantekenen dat er m.i. geen reden is voor wanhoop. Er is voor u geregeld dat u zich kunt wenden tot (een) polikliniek (...). Via de poli kunt u ook weer een beroep doen op psychiatrische thuiszorg. Misschien is het inderdaad wel het beste dat er een ferme streep door de minder prettige kanten van het verleden wordt gehaald, om in plaats daarvan aan een betere toekomst te werken."1.8. Naar aanleiding van de brief van de inspecteur van 11 april 1996 nam een zuster van mevrouw X telefonisch contact op met de inspecteur. Zij gaf aan dat zij (mevrouw X en haar zusters) zich niet konden vinden in het standpunt van de inspecteur. Bij brief van 16 april 1996 informeerden de zusters van mevrouw X de inspecteur over hun ervaringen met de Riagg. Zij gaven onder meer aan dat:-        op 16 december 1994 het eerste gesprek met de Riagg had plaatsgevonden; -        de Riagg in juni 1995 nog geen dagprogramma voor hun zuster had geregeld; -       

zij dit en het feit dat zij zich zorgen maakten over hun zuster bij brief van 15 augustus 1995 aan de Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Zeist hadden voorgelegd met het verzoek om hulp bij het zoeken naar een snelle en goede oplossing; -        pas op 4 oktober 1995 - op uitdrukkelijk verzoek van de Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Leiden aan wie zij op 30 augustus 1995 een kopie van de brief van 15 augustus 1995 hadden gestuurd - een gesprek had plaatsgevonden, waarin door hen onder meer aan de orde was gesteld dat de begeleiding door verzoekster te wensen overliet (afzeggen afspraken, frequent te laat komen en dat het niet klikte tussen hun zuster en verzoekster); -        verzoekster dit had beaamd; -        was afgesproken dat in januari 1996 een evaluatiegesprek zou plaatsvinden; -        dat tot die tijd de begeleiding beperkt zou blijven tot n huisbezoek per week door verzoekster; -        keer op keer geconstateerd moest worden dat verzoekster of helemaal niet kwam of te laat was; -        dit bij hun zuster grote irritatie opwekte; -        het contact met mevrouw Z van de psychiatrische thuiszorg wel goed verliep; -        mevrouw Z zich realiseerde dat hun zuster behoefte had aan duidelijkheid, overzicht en vaste regels en tijden, zoals uit het ontslagrapport van het psychiatrisch ziekenhuis (waar mevrouw X opgenomen was geweest) kon worden geconcludeerd; -        door de Riagg volledig daaraan voorbij werd gegaan; -        verzoekster te laat kwam voor het gesprek van 2 november 1995 en terloops opmerkte dat mevrouw Z wegens ziekte was verhinderd; -        hun zuster daarop zeer heftig reageerde; -        zij toen al dachten dat de zaak zou escaleren; -        op 2 november 1995 werd afgesproken dat de Riagg de opvang geheel zou overnemen van de familie en dat het contact tussen hen en hun zuster zou worden beperkt; -        zij na het gesprek (op straat) nogmaals hun bezorgdheid over de situatie, met name de agressie van hun zuster naar zichzelf en haar omgeving, hadden uitgesproken; -        verzoekster had gezegd dat een escalatie haast niet kon worden uitgesloten; -        hun zuster op 12 december 1995 voor het eerst weer contact met hen had opgenomen en meldde dat verzoekster al vijf weken niet meer was geweest; -        de zaak op 20 december 1995 was ge scaleerd; -        toen n van hen contact opnam met de polikliniek van het psychiatrisch ziekenhuis die de behandeling zou overnemen, de hele zaak met naam en toenaam bekend bleek te zijn.1.9. De inspecteur deelde bij brief van 6 juni 1996 onder meer het

volgende mee aan de directeur van de Riagg:         "Kern van de grieven van mevrouw X is dat (althans zo heb ik het opgevat) haar wangedrag jegens (verzoekster; N.o.)(mede) het gevolg was van het optreden van hulpverleners. De hulpverleningsactiviteiten zouden niet aansluiten bij de begeleidingsbehoefte.          Tijdens het onderhoud op 2 april jl. werden de meeste klachtonderdelen ontzenuwd. De betrokken hulpverlener(s) werd(en) als zeer deskundig gekenschetst, reden waarom er niet getwijfeld hoefde te worden aan de kwaliteit van de begeleiding. Slechts ten aanzien van een enkel punt werd (c.q. heb ik) geconstateerd, dat men steken had laten vallen. Zo was er in het dossier weinig terug te vinden van een adekwaat behandelplan en van weergave van de behandelvoortgang. En de reactie naar aanleiding van de excuus-brief van mevrouw X was niet-professioneel. Overigens trof ik in het dossier afschriften aan van de 'ongeopend' retour gezonden excuus-brief.          (...)          Mevrouw X blijkt zich evenwel niet te kunnen vinden in mijn standpunt. Namens haar hebben twee zussen eerst telefonisch contact met mij gezocht en vervolgens een uitvoerige brief (dd. 16 april jl.) met bijlagen geschreven. Een afschrift van deze brief + bijlagen is bijgevoegd. Omdat er met het gestelde in deze brief nieuw licht op de feiten wordt geworpen, ben ik gehouden de draad opnieuw op te pakken. Ik zou daarom wederom met (enige van) de meest betrokken hulpverleners en leidinggevenden van gedachten willen wisselen. (...) Het spreekt vanzelf dat de keuze aan u is, wie bij dit gesprek aanwezig zullen zijn. Maar het schijnt me toe dat de aanwezigheid van (verzoekster; N.o.) als meeste bron van informatie, onontbeerlijk is"1.10. Op 18 juni 1996 vond het hiervoor bedoelde gesprek plaats. Daarbij waren aanwezig de inspecteur, het sectorhoofd volwassenenzorg van de Riagg, het afdelingshoofd sociale psychiatrie van de Riagg en de psychiater van de Riagg. De inspecteur stelde van dit gesprek het volgende verslag op:"...Ondanks mijn verzoek daartoe, neemt (verzoekster; N.o.) geen deel aan dit gesprek. (...) (Verzoekster; N.o.) kan het gesprek over de traumatische ervaring met mevrouw X niet aan. Ze heeft zich gisteren ziek gemeld. Ze heeft regelmatig last van symptomen die bij een traumatische stress-stoornis horen.

Ik spreek mijn teleurstelling uit over het feit dat (verzoekster; N.o.) opnieuw niet aanwezig is, en vraag me af of het geen teken van 'zwakte' is. Ze kon immers wel naar het politie-bureau om aangifte te doen. Mijn gesprekspartners willen echter geen kwaad woord over haar horen. Ze staat bekend als een uitstekende hulpverlener. Er wordt aan toegevoegd dat men 'secondaire victimisatie' wil voorkomen. Vervolgens heb ik uitgelegd waarom een nieuw onderhoud nodig was. In mijn voorlopig standpunt heb ik mij laten leiden door de argumentatie die de Riagg naar voren had gebracht. Er kwam, via haar zussen, een reactie van mevrouw X op. Deze reactie was niet op voorhand onzinnig, zodat opnieuw een standpunt bepaald moet worden. Zoals gezegd: men wil geen kwaad woord over (verzoekster; N.o.) horen. Ik leg hen daarom een keuze voor. Ik ben er niet in eerste instantie op uit om kritiek uit te oefenen. Als men mevrouw X als cli nt wil terugnemen, wil ik de casus als be indigd beschouwen. Als men mevrouw X niet wil terugnemen, ben ik genoodzaakt verder uit te zoeken wat er aan het geweldsincident vooraf ging. Het eerste alternatief wordt als een 'te grote deal' gezien. Daarom lopen we alle punten van kritiek na. In willekeurige volgorde:1) Het behandelplan laat nogal te wensen over. Dit kritiekpunt werd al eerder erkend. 2) De voortgangsrapportage laat nogal te wensen over. Ook dit kritiekpunt werd al eerder erkend. 3) Het excuus-briefje van mevrouw X werd ongeopend teruggestuurd. Ook dit kritiekpunt werd al eerder erkend. 4) Het ongeopende excuusbriefje bevindt zich desalniettemin in tweevoud in het dossier van mevrouw X. Gesuggereerd wordt dat dit punt (verzoekster; N.o.) niet kan worden aangerekend. Vermoedelijk heeft een collega de excuus-brief geopend. Ik merk op dat deze suggestie in strijd is met de uitspraken gedaan tijdens het vorige overleg. Toen stelde ik de vraag waarom het anderhalve maand moest duren voordat op het excuus-briefje werd

gereageerd. Geantwoord werd toen dat (verzoekster; N.o.) altijd zelf haar post open maakt, en lange tijd afwezig is geweest. Conclusie (mijnerzijds): in elk geval behoren er zich geen afschriften van brieven in het dossier te bevinden die ongeopend retour verzonden zijn. 5) Volgens de beide zussen zou er meerdere keren afgesproken zijn dat mevrouw X n keer per week door (verzoekster; N.o.) bezocht zou worden. Deze toezegging is niet waargemaakt. Er wordt tegen ingebracht dat deze afspraken niet gemaakt zijn. Maar dit standpunt valt niet hard te maken. Het staat althans niet in het dossier en (verzoekster; N.o.) is niet aanwezig om het standpunt te beamen. 6) Op de dag van het incident is (verzoekster; N.o.) o.a. wegens ziekte vijf weken niet langs geweest. Ook schijnt ze de toezegging te hebben gedaan dat ze de huisarts zou bellen. (...). (Verzoekster; N.o.) blijkt niet gebeld te hebben, waarop mevrouw X 'door het lint gaat'. Als verweer wordt aangevoerd dat (verzoekster; N.o.) misschien wel getracht heeft de huisarts te bellen, maar dat huisartsen moeilijk te bereiken zijn. Ik breng hiertegen in dat niet bekend is of (verzoekster; N.o.) inderdaad getracht heeft de huisarts te bellen, en dat ze kennelijk vijf weken de tijd heeft gehad. 7) Op grond van de stukken (...) zou bij (verzoekster; N.o.) bekend moeten zijn dat mevrouw X zeer licht ontvlamd bij tegenslagen. Bovendien was de behandelrelatie verstoord. Niettemin ging ze alleen bij mevrouw X op bezoek. 8) Volgens de stukken (...) behoeft mevrouw X structuur, duidelijkheid, e.d., op straffe van acting-out gedrag. In de brief van de beide zussen wordt de indruk gewekt dat het hieraan heeft ontbroken, (mede) reden waarom mevrouw X zich agressief kan hebben opgesteld. Opgemerkt wordt dat ik voorbarige conclusies trek, maar mijn gesprekspartners kunnen niet aantonen dat de zienswijze van de zussen onjuist is. 9) Hoewel (verzoekster; N.o.) weer gewoon aan het werk was, heeft ze zich ziek gemeld en zich daardoor onttrokken aan een gesprek met de Inspectie. Dit geeft op zijn minst te denken.

Mijn gesprekspartners hebben hier geen oordeel over. Ze willen een oordeel over haar ziekte-melding aan de ARBO-arts overlaten. Ik geef te kennen dat ik, gelet op de uitwisseling van argumenten, er niet omheen kan kritische kanttekeningen aan het adres van (verzoekster; N.o.) te maken. Gevraagd wordt, te wachten tot a.s. maandag. Er zal nog overleg worden gevoerd met (de directeur van het Riagg; N.o.). (Ik vermoed dat men alsnog wil overwegen mevrouw X als pati nt terug te nemen). PM Telefonisch contact op 2 juli jl. met (het sectorhoofd volwassenenzorg van het Riagg; N.o.) wees uit dat de RIAGG mevrouw X niet als cli nt wil terugnemen." Het sectorhoofd volwassenenzorg van de Riagg stelde van het gesprek van 18 juni 1996 eveneens een verslag op. Hierin stond onder meer het volgende:"(De inspecteur; N.o.) opent met een opsomming van elementen die in het vorige overleg aan de orde zijn geweest: het feit dat een welomschreven behandelplan ontbreekt in het dossier, het feit dat de excuusbrief van mevrouw X door (verzoekster; N.o.) ongeopend en met een afwerend begeleidend schrijven is teruggestuurd, het feit dat deze brief w l geopend in het dossier ligt. Hierover hebben wij al eerder erkend dat dit leerpunten zijn. Nu voegde hij toe het feit dat (verzoekster; N.o.) zich voor dit gesprek heeft afgemeld: hij vindt dit vingerwijzingen voor het falen van (verzoekster; N.o.). Wij hebben uitgelegd dat (verzoekster; N.o.) door het oprakelen van de zaak opnieuw in het ongerede is geraakt, en dat zij is opgedragen een afspraak te maken met onze Arbo-dienst. Daarnaast hebben wij te kennen gegeven beducht te zijn voor onnodige secundaire victimisatie. Vervolgens stelde (de inspecteur; N.o.) de vraag waarom het nou niet mogelijk was de escalatie van 20 december te voork men. (Verzoekster; N.o.) was immers op de hoogte omdat de zussen haar daarvoor gewaarschuwd hadden. Bovendien was (verzoekster; N.o.) 5 weken lang niet op bezoek geweest ondanks afspraken dat er wekelijks huisbezoek zou zijn. Er is uitgelegd dat mevrouw X jarenlang zich op deze manier heeft geuit. De kontakten (...) zijn zonder uitzondering gekarakteriseerd door klachten, scheldpartijen en bedreigingen. Voor ons is ondenkbaar dat een wekelijkse afspraak wordt afgesproken en dat daarna (verzoekster; N.o.) zonder enig initiatief

van haar kant vijf weken niets van zich laat horen. Eventuele pogingen van (verzoekster; N.o.) om intussen w l in kontakt te komen met mevrouw X staan niet opgetekend in het dossier. Punt hier is dat (verzoekster; N.o.) hierover niet is gehoord. Opnieuw meent (de inspecteur; N.o.) dat (verzoekster; N.o.) zwak staat nu ze afwezig is bij dit gesprek. Hij maakt wel meer geweldsdelicten mee in zijn werk. De RIAGG ZHN had toch laatst ook een geweldssituatie dat een pati nt de balie vernietigde? Daarna gaat iedereen toch ook gewoon weer aan het werk? Wij hebben (de inspecteur; N.o.) opnieuw de ernst van het incident uitgelegd, met daarbij de verschillen met andere incidenten. Het ging hier immers om een individuele situatie tijdens een huisbezoek, terwijl andere incidenten zich afspelen in een instelling waar zich meer mensen bevinden. De (inspecteur; N.o.) vroeg zich af of het dan wel verstandig was dat (verzoekster; N.o.) daar zonder andere hulpverlener heen was gegaan gezien de signalen die er waren van een escalerende situatie. Los van de vraag of zoiets nu juist geen agressie zou hebben opgeroepen, hebben wij nogmaals uitgelegd dat er, gezien de eerdere ervaringen met mevrouw X, geen aanleiding was extra voorzorgsmaatregelen te nemen. (De inspecteur; N.o.) kan hier niet in mee gaan en noemt opnieuw de punten op (dossier, ongeopend briefje retour, (verzoekster; N.o.) hier niet aanwezig). Zijn vraag dan is waarom de RIAGG ZHN geen dagstructurerende opvang en/of een dagprogramma heeft verzorgd. Ten eerste, zo hebben wij uitgelegd zijn dit geen programma’s binnen het RIAGG-pakket. Ten tweede is mevrouw X aangemeld bij begeleid wonen, maar daar afgewezen. Bovendien is zij aangemeld geweest bij de Acute Dagopvang van (het psychiatrisch ziekenhuis; N.o.), maar daar weggegaan omdat ze moest zwemmen. Ten derde, zo heb ik uitgelegd, is het nog maar de vraag in hoeverre mevrouw X, als zij zich voor het eerst nu bij het RIAGG ZHN zou aanmelden, door ons Onderzoek en Adviesteam als RIAGG-pati nt zou worden ge ndiceerd. Mogelijk dat zij dan voor een korte inventarisatie-intake zou worden uitgenodigd en dan zou zijn verwezen naar de wachtlijst voor begeleid wonen. Het is dus wel zo dat met mevrouw X alternatieven zijn besproken en uitgeprobeerd, maar het is ook zo dat mevrouw X k aan zulke alternatieven eisen stelt, waaraan niet voldaan kan worden. Dit

alles is iets anders dan 'geen hulp bieden' zoals ons nu verweten wordt. (De inspecteur; N.o.) is gewezen op de zogenaamde splitsende fenomeen, waarbij pati nten soms hun interne conflicten extern plaatsen. Dan gebeurt dat mevrouw Y t.o.v. (het afdelingshoofd sociale psychiatrie; N.o.) wordt geprezen en t.o.v. (de psychiater van het Riagg; N.o.) wordt neergesabeld; zo gebeurde het ook dat (...) t.o.v. het toenmalige afdelingshoofd werd geprezen en t.o.v. de huisarts wordt afgekeurd. In een goed sociaal-psychiatrisch team worden deze tendensen onderkend; dit vraagt voortdurende teamcontr le of iedereen nog op dezelfde lijn zit. Ten aanzien hiervan heb ik opgemerkt dat met betrekking tot het lopende gesprek (de inspecteur; N.o.) ervan op aan kan dat zijn RIAGG-gesprekspartners in alle openheid het overleg met de Inspectie benutten om na te gaan hoe iets nou werkelijk is gegaan, en dat dezelfde gesprekspartners bereid zijn om te erkennen dat iets niet helemaal correct zou zijn verlopen. In dit verband, zo heb ik gezegd, valt het op dat (de inspecteur; N.o.) oog noch oor lijkt te hebben voor de complexiteit van de situatie, de ernst van het geweldsincident en ons inzicht in de capaciteiten en de staat van dienst van (verzoekster; N.o.). Wat daarbij met name in de weg zit is dat (de inspecteur; N.o.) meer waarheidsgehalte toekent aan wat op papier staat en daarom de aantijgingen van bijv. de zussen van mevrouw X voor objectief houdt. Hij blijft echter vinden dat wij (verzoekster; N.o.) onnodig verdedigen en dat juist d t hem prikkelt om meer bezwarende feiten te verzamelen. (De inspecteur; N.o.) komt dan weer terug op de laatste 5 weken voor het incident, stelt dat er geen enkele vorm van hulp is geweest. Wat echter ontbreekt is de informatie van (verzoekster; N.o.) die mogelijk heel wat pogingen heeft ondernomen om met mevrouw X in kontakt te komen. Vervolgens vraagt (de inspecteur; N.o.) zich af hoe betrouwbaar de RIAGG ZHN heeft gehandeld als zij stelt dat na het incident mevrouw X anoniem bij (de polikliniek van het psychiatrisch ziekenhuis; N.o.) is aangemeld. Immers, naam en toenaam waren bekend aldaar. Wij stellen zeker te weten dat (...) de melding anoniem (is) gedaan, maar dat het zeker niet is uitgesloten dat de huisarts, daar achteraan bellend, de nodige informatie heeft gegeven. Het lijkt echter ook niet uitgesloten dat de familie dat zelf heeft gedaan.

Vervolgens oppert (de inspecteur; N.o.) dat het allemaal veel eenvoudiger was als wij nou maar toegaven dat er fouten waren gemaakt en mevrouw X terugnamen als pati nt. Dan zou voor hem de zaak gesloten zijn. Het overleg bereikte nu een onwenselijk niveau: de RIAGG ZHN erkent fouten te hebben gemaakt, geeft daarmee aan dat deze fouten mede aanleiding zijn geweest voor de agressie van mevrouw X, zegt daarmee eigenlijk dat het toch ook de schuld is van (verzoekster; N.o.) die als hulpverlener heeft gefaald. Mevrouw X komt weer in zorg, en de Inspecteur sluit het dossier. Mijn reactie was als volgt: het geweldsincident wordt door ons gekenschetst als ernstig. O.m. na overleg met de Inspectie en na regeling van een ander hulpverleningskanaal is de hulp van RIAGG-wege be indigd. De RIAGG ZHN treft geen blaam waar het gaat om de inzet aan hulpverlening. Het weer in zorg nemen van mevrouw X desavoueert de w l geboden hulpverlening en werkt beschadigend op hulpverleners die betrokken zijn geweest. Er lijkt geen sprake van te zijn dat, na alles wat mevrouw X en haar familie over de RIAGG ZHN te verwijten hebben gehad, er nog een basis is te vinden voor een redelijke hulpverleningsrelatie. Het is maar zeer de vraag of de RIAGG ZHN de juiste instelling is voor haar hulpvraag. (...) Zelf zei (de inspecteur; N.o.) dan gedwongen te zijn om de punten in het nadeel van mevrouw X op schrift te stellen. Minder duidelijk werd wat hij dan daar mee zou doen, maar het klonk wel dreigend. Andermaal legde hij ons voor om mevrouw X weer als pati nt te accepteren, waarna hij de eventueel gemaakte fouten zou willen zien als "menselijk, iedereen kan fouten maken, zand erover". Mijn reactie was dat ik dit alles toch kort door de bocht vond, en dat hij op zijn minst het verhaal van (verzoekster; N.o.) nodig had om tot een afgewogen oordeel te kunnen komen. Dat duurde hem echter te lang, want de familie moest een antwoord hebben, en mevrouw X zat zonder hulp."1.11. De directeur van de Riagg nam op 3 juli 1996 telefonisch contact op met de Regionaal Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Rijswijk (hierna: de regionaal inspecteur). In de telefoonnotitie die de regionaal inspecteur van dit gesprek opstelde stond onder meer het volgende:

"(De directeur; N.o.) geeft aan dat hij door (de inspecteur; N.o.) gebeld is met het verzoek om een nader onderhoud met (verzoekster; N.o.). Zij voelde zich daar niet toe in staat. Door directeur aangegeven dat een werkende medewerker zich toetsbaar moet opstellen, indien niet in staat te werken dan beoordeling bedrijfsarts over de mate van arbeidsgeschiktheid. Bedrijfsarts heeft gesprek niet verstandig geacht. Hij meent dat dit moet worden gerespecteerd. (De inspecteur; N.o.) heeft de mededeling dat betrokkene niet aanwezig geduid als "teken van zwakte" en aangegeven dat hij dit ook zou inbrengen in het overleg met de andere RIAGG-medewerkers. Dit zou gebeurd zijn. Men is ontstemd over deze gang van zaken. (De directeur; N.o.) zal intern verslag van onderhoud toezenden. Hij vraagt oordeel op te houden omdat dit verslag het oordeel mogelijk nog kan nuanceren/wijzigen. (...) Mijnerzijds is echter wel aangegeven dat ik een onderscheid maak tussen de inhoud van de klacht en de wijze waarop de klachtbehandeling plaatsvindt."1.12. De inspecteur liet bij brief van 5 juli 1996 het volgende aan de directie van de Riagg weten:"...Naar aanleiding van de klachten van mevrouw X met betrekking tot de handelwijze van uw RIAGG, moet ik u het volgende meedelen:-        aangezien wij vanwege persoonlijke omstandigheden van uw medewerkster (verzoekster; N.o.), tot op heden niet in de gelegenheid zijn geweest om met haar van gedachten te wisselen, zie ik mij genoodzaakt een aantal onderdelen van de klacht nu onbeschreven te laten. -        betreffende de continuering van de zorg ben ik van oordeel dat door het incident een vertrouwensbreuk is ontstaan tussen betrokkene en (verzoekster; N.o.), en dat continuering van de zorg door (verzoekster; N.o.) niet in de rede ligt. Dit betekent echter geenszins dat uw Riagg (gelet op het feit dat uw Riagg een regionale functie vervult; als enige ggz-voorziening ambulante en crisishulp garandeert; en over een omvangrijke staf van hulpverleners beschikt) de behandelovereenkomst kan opzeggen of de behandeling zonder instemming van pati nte kan overdragen aan een andere (met het oog op de problematiek en gewenste interventies minder geschikte) ggz-instelling. Op dit punt acht ik de klacht derhalve gegrond. Uitgaande van bovenstaande kom ik tot de conclusie dat uw instelling, indien de verwijzend huisarts dit ge ndiceerd acht, de zorg wederom moet garanderen.

Middels een kopie van dit schrijven zal ik mevrouw X en haar huisarts van mijn oordeel op de hoogte brengen..."1.13. De regionaal inspecteur voegde daar bij brief van 8 juli 1996 het volgende aan toe:"Terugkomend op het klachtonderzoek door (...) de inspecteur en uw telefonisch onderhoud d.d. 3 juli 1996 met ondergetekende ben ik van oordeel dat het moet worden betreurd dat bij afwezigheid van (verzoekster; N.o.) over haar is gesproken. De Inspectie zal zich vooralsnog dan ook onthouden van een oordeel over de handelwijze van de betrokken hulpverlener. Voorgaande neemt echter niet weg dat ik van oordeel ben dat iedere hulpverlener zich toetsbaar dient op te stellen en dat dit op alle momenten waarop de betrokken hulpverlener in functie is en tegenover alle bevoegde instanties dient te gebeuren. Slechts bij afwezigheid wegens ziekte kan opschorting van deze verantwoordingsplicht worden gerespecteerd. Uitgaande van voornoemd standpunt wil ik u verzoeken te bevorderen dat betrokkene zo spoedig mogelijk een afspraak maakt met de inspecteur. Daarbij wil ik nogmaals benadrukken dat het gesprek slechts de bedoeling heeft om ons een oordeel te vormen over de gegrondheid van de klacht en dat er geenszins repressieve maatregelen onzerzijds op zullen volgen."1.14. Verzoeksters gemachtigde schreef op 25 september 1996 onder meer het volgende aan de inspecteur:"Cli nte is als sociaal psychiatrisch verpleegkundige werkzaam bij het RIAGG Zuid-Holland Noord, gevestigd te Leiden. In die hoedanigheid is cli nte betrokken geweest bij de hulpverlening aan mevrouw X. Tijdens een van de hulpverleningssessies heeft zich een ernstig geweldsincident voorgedaan, waarbij cli nte ongeveer een uur werd gegijzeld en er een mes op haar keel werd gehouden. Dit incident was voor het RIAGG aanleiding de behandelrelatie met mevrouw X te be indigen. Mevrouw X beklaagde zich bij uw inspectie over de be indiging van de behandelrelatie. U deed onderzoek naar haar grief en sloot zich aan bij het besluit van het RIAGG om de behandelovereenkomst op te zeggen. Vervolgens dienen twee zussen van mevrouw X opnieuw een klacht in over de bejegening van mevrouw X door het RIAGG. Deze bejegeningsklacht bevat voor een deel dezelfde feiten die al door u zijn beoordeeld als niet cli nt-onvriendelijk. Een specifiek onderdeel van de klacht betrof opmerkingen over het optreden van (verzoekster; N.o.). Ik vertrouw u met de precieze gegevens afdoende bekend.

De klacht is voor u aanleiding geweest om de zaak nader te onderzoeken, waarbij u ondermeer heeft gesproken met een aantal betrokken medewerkers van het RIAGG. Aan dit gesprek heeft (verzoekster; N.o.) niet kunnen deelnemen omdat zij arbeidsongeschikt was. Van arbeidsongeschiktheid is overigens op dit moment ook weer sprake. Deze arbeidsongeschiktheid houdt overigens rechtstreeks verband met het geweldsincident, waarvan (verzoekster; N.o.) het slachtoffer is geworden en de wijze van klachtafhandeling. Uit een gespreksverslag dat door de medewerkers van het RIAGG is vervaardigd en waarvan u en de hoofdinspectie inmiddels afschriften hebben ontvangen, is mij gebleken dat u zich tijdens het gesprek een aantal malen negatief heeft uitgelaten over (verzoekster; N.o.), onder meer over haar afwezigheid. Tevens liet u doorschemeren dat dit zelfs nadelige consequenties zou kunnen hebben. U deed deze uitspraken zonder dat (verzoekster; N.o.) in de gelegenheid was om behoorlijk weerwoord te geven op de klachten die over haar waren ingediend. Naar mijn mening heeft u zich op dit punt niet gehouden aan de regels van zorgvuldigheid die bij afwikkeling van inspectieklachten in acht dienen te worden genomen. Met name is zij door u niet schriftelijk op de hoogte gesteld van de klachten en is het beginsel van hoor en wederhoor dat uitdrukkelijk in de Leidraad Inspectieklachten is opgenomen, door u geschonden. Van de zijde van (verzoekster; N.o.) is er altijd de bereidheid geweest om aan een inspectieonderzoek mee te werken. Haar arbeidsongeschiktheid, die onlosmakelijk verband houdt met de gehele kwestie, stond aan de medewerking op het door u gewenste moment in de weg. Daarvoor moet begrip worden opgebracht. Gelet op hetgeen tot op heden is gepasseerd, bestaat er bij cli nte gerede twijfel of u thans nog wel tot een objectief oordeel over deze zaak kunt komen indien zij haar visie op het gebeurde heeft gegeven. Ik deel die twijfel van cli nte. Mede daarom heeft het de voorkeur van cli nte dat deze zaak aan een andere inspecteur wordt overgedragen. Een dienovereenkomstig verzoek zou ik hier mee willen doen. Voorts zou cli nte het op prijs stellen indien zij in de gelegenheid wordt gesteld haar visie op het gebeurde in beginsel schriftelijk kenbaar te maken. Desgewenst is cli nte bereid hetgeen zij op schrift heeft gesteld nog mondeling toe te lichten. Gaarne verneem ik of u bereid bent deze zaak aan een collega-inspecteur over de dragen en of u bereid bent tegemoet te komen

aan de wijze van verweer voeren zoals door cli nte wordt voorgesteld" Verzoeksters gemachtigde stuurde een kopie van deze brief aan de regionaal inspecteur.1.15. De inspecteur reageerde bij brief van 30 september 1996 onder meer als volgt op de brief van 25 september 1996:"1) Destijds ontving ik een klacht van mevrouw X die ik op de gebruikelijke (= schriftelijke) wijze dacht af te handelen. De Riagg-directie wilde echter (gezien de complexiteit van de zaak, de uitgebreidheid van het dossier en het aantal hulpverleners dat met de casus van doen heeft gehad") liever een mondeling onderhoud. Ik zag geen reden om niet met dit verzoek in te stemmen. 2) Bij de behandeling van klachten wordt vrijwel zonder uitzondering de directie benaderd, aangezien de behandelovereenkomst met de instelling en niet met een individuele hulpverlener wordt gesloten. Het is aan de directie om de betrokken medewerker(s) vervolgens te informeren. Mocht (verzoekster; N.o.) niet van alle correspondentie tussen Riagg en Inspectie op de hoogte zijn, dan zou zij zich tot haar directie moeten wenden 3) Ik weet niet wat er binnen de Riagg over de behandeling van de klacht is afgesproken. Maar wat mij betreft, had de afwezigheid van (verzoekster; N.o.) gecompenseerd kunnen worden door een schriftelijke weergave van haar versie van de feiten. 4) Het door de Riagg opgestelde verslag van het tweede onderhoud is niet door mij geaccordeerd. Het is niet zozeer een verslag van feiten, alswel een persoonlijke expressie van sfeer en interactie. 5) Tijdens de beide besprekingen is inderdaad over het handelen van (verzoekster; N.o.) in onderhavige casus gesproken. Ik heb me tijdens de beide besprekingen, op n uitzondering na, op basis van objectieve informatie op bepaalde punten kritisch uitgelaten over haar handelwijze. Zo heb ik moeten constateren dat:-        het behandelplan te wensen over laat; -        de voortgangsrapportage onvolledig is; -        men uit het dossier had kunnen opmaken hoe mevrouw X benaderd moet worden, en hoe ze reageert op tegenslagen;

-        een excuus-brief van mevrouw X 'ongeopend' retour is gezonden; -        afschriften van deze excuus-brief zich wel in het dossier bevinden. Voor dit soort constateringen is geen hoor-en-wederhoor nodig. De ene uitzondering betreft de door mij opgeworpen vraag in hoeverre een Riagg-medewerker die zich na een geweldsincident langdurig ziekmeldt en zich aan een gesprek met de Inspectie onttrekt, wel voldoende geschikt geacht moet worden om zijn/haar werk te continueren. 6) Tijdens de tweede bijeenkomst heb ik opgemerkt dat medische tuchtrechters er tegenwoordig toe neigen, automatisch de kant van de klager te kiezen als de aangeklaagde hulpverlener geen inlichtingen wil/kan verstrekken. Hulpverleners dienen immers hun dossier bij te houden, zich toetsbaar op te stellen, etc. Ik heb aangegeven dat ik, mede gelet op het onder 8) gestelde, wellicht ook voor deze opstelling zou moeten kiezen. 7) Vanwege de stellingname van mijn Riagg-gesprekspartners heb ik tijdens het tweede gesprek bij herhaling meegedeeld dat het niet mijn primaire doelstelling was, kritiek op (verzoekster; N.o.) uit te oefenen danwel repressieve maatregelen tegen haar voor te stellen. Als men mevrouw X als cli nt zou willen terugnemen, zou ik de casus als be indigd beschouwen. Zo niet, dan zou ik gehouden zijn verder uit te zoeken, wat er aan het geweldsincident voorafging. Het eerste alternatief werd als een 'te grote deal' van de hand gewezen. Het tweede alternatief wordt klaarblijkelijk opgevat als een 'nadelige consequentie'. 8) (Uw verzoek om) begrip mijnerzijds voor het feit dat (verzoekster; N.o.) vanwege arbeidsongeschiktheid geen medewerking aan de klachtbehandeling kan geven, kan slechts tijdelijk (gedurende een beperkte periode van arbeidsongeschiktheid) aan de orde zijn. De klacht heeft betrekking op het verbreken van een hulpverleningsrelatie bij een cli nt die (volgens de huisarts) dringend psychiatrische hulp nodig blijft hebben. Afhandeling van de klacht kan derhalve niet maanden op zich laten wachten. Op grond van het vorenstaande zou ik willen concluderen dat er geen reden is om de onderhavige klacht aan een collega over te dragen. Hieraan zij toegevoegd dat er geen bezwaar tegen bestaat als (verzoekster; N.o.) haar versie van de toedracht alsnog op papier zet. Overigens is het niet uitgesloten dat ik haar naar aanleiding van een eventuele schriftelijke reactie oproep voor een mondeling onderhoud."1.16. Verzoeksters gemachtigde stuurde bij brief van 22 oktober 1996 aan de inspecteur een door verzoekster opgesteld verslag over de aan mevrouw X gedurende het zwangerschapsverlof van mevrouw Y (van eind augustus 1995 tot eind december 1995) gegeven begeleiding. In dit verslag stond onder meer het volgende:"Mevrouw X geeft vooraf te kennen alleen mij als vervangster te accepteren vanwege slechte ervaringen met anderen. Er is een mondelinge overdracht tussen mevrouw Y en mij. Afspraken: 1x per 14 dagen een huisbezoek van drie kwartier. Het doel van de begeleiding is het vinden van het juiste evenwicht door het ondernemen van vaste activiteiten die structuur geven aan het dagelijks leven. Als mevrouw X geen daginvulling heeft krijgt zij last van allerlei klachten. Middelen om dit doel te bereiken zijn dat mevrouw Z psychiatrische thuiszorg, zich met mevrouw X gaat ori nteren op zinvolle activiteiten, tevens heeft zij een klankbord functie. Ik zal als sociaal psychiatrisch verpleegkundige van de RIAGG het weekprogramma met mevrouw X doornemen en bespreken of psychiatrische thuiszorg aan de verwachtingen voldoet. Indien dit nodig is moet ik ook de psychiatrische thuiszorg begeleiden. Verder bied ik cli nte de mogelijkheid om tegenslagen en frustraties te uiten en zoek samen met haar een manier om op adequate wijze hiermee om te gaan. Ik onderhoud contacten met huisarts en psychiater over de (bij)werking van de medicatie. Ik onderhoud contact met de familie op verzoek van familie of cli nte. Chronologische beschrijving van de contacten met mevrouw X. 11 september:Mevrouw X gaat accoord met bovenstaande begeleiding. Ze dringt aan op overleg tussen de huisarts, psychiater, psychiatrische thuiszorg, haar zussen en ondergetekende. Ze wil dat aan haar zussen wordt uitgelegd wat voor medicijnen ze gebruikt en waarvoor, wat haar diagnose is en wat de taken zijn van de diverse hulpverleners. Ze wil daar zelf niet bij zijn. Ik vertel haar wanneer ik bereikbaar ben. We spreken af dat we geen afspraak maken als ik crisisdienst heb omdat cl. het niet kan verdragen als ik opgepiept wordt. Ze stelt zich dwingend en eisend op. Dat ben ik wel van haar gewend. 27 september:Ik begrijp van (het afdelingshoofd sociale psychiatrie van het Riagg; N.o.) dat haar zussen een klacht hebben ingediend omdat ze ontevreden zijn over de communicatie. Voorstel van (...)(inspectie) is om met alle partijen rond de tafel te gaan zitten. Ik zeg mijn baas dat een afspraak al gere-

geld is. Ik geef dit ook door aan mevrouw X. Cli nte is tijdens mijn bezoek boos op medische specialisten en de huisarts omdat ze haar niet begrijpen. We bespreken de situatie. Mevrouw X denkt erg zwart/wit, zonder ruimte voor nuancering. Als ik dit met haar bespreek is ze het daarmee eens. Ze vraagt zich af of ruzie maken de beste oplossing is. Als ik dit met haar probeer te bespreken wordt ze boos op mij. 4 oktober:Overleg op de RIAGG met huisarts (...), psychiater (...), verpleegkundige (...) (en twee zussen van mevrouw X; N.o.) Er wordt voorlichting gegeven over de medicatie, de diagnose en de taken van de hulpverleners. De zussen van mevrouw X uiten hun onvrede over de hulpverleners. Ze vinden het erg moeilijk om met cl. om te gaan omdat ze onredelijk en dwingend is. Ze vragen zich af of cli nte niet opgenomen kan worden. De psychiater legt uit dat dat vanwege cli nte’s strijdlustige, eisende opstelling nauwelijks realiseerbaar is. Ze kan geen medepatienten verdragen en komt dan in een situatie waarin ze zich ook naar hen agressief uit (...). Bovendien splitst ze in ernstige mate waardoor teamleden en bewoners tegen elkaar uitgespeeld worden. Een begeleide woonvorm waar veel tijd, aandacht en privacy is lijkt hooguit haalbaar. Zussen zijn tevreden over dit gesprek, er komt een vervolg in januari. 10 oktober:Ik vertel mevrouw X hoe het gesprek op 4 oktober is verlopen. Ze heeft geen commentaar. Ze is kwaad op een specialist die haar 10 minuten in de wachtkamer liet zitten. Ze is ook boos op mij omdat ik te afstandelijk ben en haar te weinig aanraak. Ik vraag haar wat ze daar precies mee bedoelt, vervolgens leg ik haar uit dat aanraken meer iets is voor familie of vrienden. Mevrouw X vindt dat niet voldoende. Ik zeg dat er veel verwarring kan ontstaan als ik haar ga troosten, mijn rol wordt dan onduidelijk, ik begeef me liever niet op dat terrein. Mevrouw X vraagt of een schouderklopje eraf kan. Dit heb ik toegezegd. Ze dreigt een klacht in te dienen, later trekt ze dit in, als ik zeg dat ik mij niet laat chanteren. 23 oktober:Cli nte is boos op mij, ik begrijp haar niet goed. Mevrouw Z begrijpt haar beter en heeft meer voor haar over. Een voorbeeld weet ze zo gauw niet te noemen. "Hoe is het mogelijk dat ik ooit mijn diploma gehaald heb en mevrouw Z nog niet." Ik leg cl. uit dat mevrouw Z en ik verschillende werkwijzen en taken hebben. Ik nodig haar uit om voorbeelden met mij te bespreken. Cl. houdt haar mond. 24 oktober:

Ik overleg met mevrouw Z. Cl. blijkt haar erg onder druk te zetten waardoor ze meer tijd in haar investeert dan we hadden afgesproken. Cl. vertelt haar ook dat ze ontevreden is over mij en zeer tevreden met haar. Dit splitsen heeft mevrouw X wel vaker gedaan. We besluiten samen naar cli nte toe te gaan en de afspraken, zoals die aanvankelijk gemaakt zijn te herzien. De zussen worden bij dit gesprek betrokken om misverstanden te voorkomen. (De psychiater; N.o.) fiatteert deze strategie. 2 november:Mevrouw Z is ziek, ik kom ongeveer 5 minuten te laat omdat ik vergeefs op haar wachtte. Ik bied mijn excuses aan. Zowel mevrouw X als haar zussen zijn ge rriteerd. Ik vertel dat de afspraken weer worden terug gebracht naar een huisbezoek 1x per 2 weken door mij en een huisbezoek 1x per week door mevrouw Z. Dan volgt een woordenwisseling. De zussen zijn boos op cli nte omdat ze te veel inbreuk maakt op hun gezinsleven en bovendien liegt ze. Ze willen tijdelijk het contact met mevrouw X verbreken. Ik leg uit dat ik het contact in ieder geval niet verbreek en mevrouw Z ook niet. Er is geen indicatie om de frequentie van de gesprekken uit te breiden (er is dus ook niet beloofd dat ik 1x per week zou komen). Omdat het wel te voorzien is dat mevrouw X mogelijk in een crisis komt vertel ik haar en haar zussen hoe ze op de crisisdienst beroep kan doen. Met hun toestemming zal ik mijn collega’s inlichten. Cl. en zussen stemmen toe. (...) 6 november:Mevrouw X is boos en verdrietig over het in de steek laten van haar zussen. Ze bedenkt samen met mij manieren om haar excuus aan te bieden. Ze is niet dwingend. 22 november:Ik had een afspraak met mevrouw X maar ik ben die dag ziek, de afspraak wordt afgebeld. 27 november:Met mevrouw Z doorgesproken hoe het gesprek op 2 november is verlopen. Dezelfde dag of de volgende ochtend heb ik geprobeerd met cl. telefonisch een nieuwe afspraak te maken. Ze kan op de door mij voorgestelde tijdstippen niet, vanwege haar weekprogramma. In week 49 kan ik niet vanwege crisisdiensten. Week 50 ben ik op vakantie. Mevrouw dient een klacht in tegen mij bij het IKG. (...). In week 51 maken mevrouw X en ik een afspraak op 20 december om 12 uur. Mevrouw X gijzelt mij dan gedurende een uur en dwingt mij terwijl ze een mes op mijn keel houdt om de huisarts te bellen. Die zou

namelijk heel boos op mij zijn. De huisarts is helemaal niet boos op mij. Als ik mevrouw X zeg dat ik erg zenuwachtig en bang wordt van dat mes op mijn keel zegt zij dat dat maar net goed is omdat zij ook wel eens zenuwachtig is. In uw brief van 30 september 1996 noemt u een aantal punten die u nopen mijn handelswijze te bekritiseren. Ook hier zal ik mijn reactie op geven. -Het behandelplan laat te wensen over. Bovengenoemd plan wordt opgesteld door de reguliere hulpverlener, in dit geval mevrouw Y. Ik heb haar vervangen en de afspraken zijn mondeling overgedragen. -Voortgangsrapportage is onvolledig. Tijdens de voortgangsbespreking wordt in steekwoorden de voortgang van de begeleiding genoteerd. Een gestandariseerd formulier hiervoor ontbreekt (nog) steeds. Dit is een automatiseringsprobleem volgens de baas. -Ik had uit het dossier kunnen opmaken hoe mevrouw X reageert op tegenslagen. Mevrouw X reageert op tegenslagen o.a. met het dreigen tot indienen van een klacht, met name als zij haar zin niet krijgt. Ik heb mevrouw X op een vriendelijke, correcte, duidelijke manier benaderd. -Het terugzenden van de 'ongeopende' excuusbrief. Bovengenoemde brief is in een open envelop verzonden. Mijn baas (...)afdelingshoofd, heeft hem gelezen. Hij heeft de brief in de open envelop aan mij gegeven met daarop een memo met de woorden 'excuusbrief van mevrouw X'. Ik heb hem meegedeeld geen prijs te stellen op verder contact met mevrouw X. De behandelovereenkomst is immers vanwege een dringende reden opgezegd. Hij maakt geen bezwaar dat ik deze brief terugstuur met een begeleidend briefje. Ik schrijf een begeleidend briefje en geef dat aan de secretaresse met de, door mij niet geopende, envelop. Zij kopieert volgens afspraak alles wat ze verstuurt, dus ook de brief van mevrouw X. Het komt op mij achteraf nogal onzorgvuldig over dat het afdelingshoofd en het sectorhoofd mij tegenover u minder professioneel noemen. Terwijl dat niet voor het verzenden van de brief besproken is. Het is spijtig dat een groot deel van deze informatie niet in het

dossier staat. Ik kan mij weinig tijd om te rapporteren permitteren. Dit heeft voor een groot deel een oorzaak die aan de organisatie te wijten is." Verzoeksters gemachtigde stuurde een kopie van de brief van 22 oktober 1996 en het verslag aan de regionaal inspecteur.1.17. De inspecteur schreef op 5 december 1996 onder meer het volgende aan de directie van de Riagg:"Een definitief-schriftelijk Inspectie-standpunt naar aanleiding van de vraag of de escalatie van de behandeling van mevrouw X mede aan het optreden van Riagg-hulpverleners is toe te schrijven, heeft geruime tijd op zich laten wachten. De reden hiervan is gelegen in het feit dat de meest betrokken hulpverlener, (verzoekster; N.o.) niet kon worden gehoord. Inmiddels heeft (verzoekster; N.o.) mij een brief geschreven, waarin haar zienswijze op het behandel-verloop staat weergegeven. Mede op basis van deze brief heb ik mij een oordeel gevormd over de achtergronden van de escalerende behandeling. In het onderstaande treft u mijn bevindingen aan. De eerste twee punten verwijzen op min of meer indirecte wijze naar de gerezen problemen. Het derde punt heeft expliciet betrekking op de escalatie. De resterende twee punten handelen over gebeurtenissen die zich na de escalatie hebben voorgedaan. 1) Tijdens de twee besprekingen over de onderhavige casus heb ik ondermeer als mijn mening te kennen gegeven dat het behandelplan van mevrouw X te wensen over liet. (Verzoekster; N.o.) merkt hierover op:"Het behandelplan wordt opgesteld door de reguliere hulpverlener, in dit geval mevrouw Y. Ik heb haar vervangen en de afspraken zijn mondeling overgedragen" Mede uit dit citaat valt af te leiden dat mijn aanvankelijke mening over het behandelplan niet behoeft te worden herzien. Een behandelplan moet op schrift worden gesteld, op gezette tijden worden ge valueerd en zonodig worden bijgesteld. Afspraken over de behandeling dienen schriftelijk te worden vastgelegd. 2) Tijdens het overleg heb ik aangegeven dat de voortgangsrapportage niet volledig is. Deze constatering wordt niet door (verzoekster; N.o.) weersproken. Zij merkt erover op:"Tijdens de voortgangsbespreking wordt in steekwoorden de voortgang van de begeleiding genoteerd. Een gestandaardiseerd

formulier hiervoor ontbreekt (nog) steeds ... Het is spijtig dat een groot deel van deze informatie niet in het dossier staat. Ik kan mij weinig tijd om te rapporteren permitteren" 3) In de rapportage van (een psychiatrisch ziekenhuis waar mevrouw X opgenomen is geweest; N.o.) staat vermeld hoe mevrouw X reageert (bij tegenslagen) en hoe ze dient te worden benaderd:"Er is sprake van veel pathologie waar ze zelf weinig afweer tegen lijkt te hebben. Ze mist de vaardigheden om haar toestand te be nvloeden. Opvallend is ook dat pati nte niet geneigd is om de oorzaak van haar problemen binnen zichzelf te zoeken... Problemen lijken haar aangedaan te worden door de omgeving, hetgeen uiteraard resulteert in conflictsituaties. ... Pati nte lijkt niet altijd goed te weten wat er van haar wordt verwacht in soms heel simpele interpersoonlijke situaties. Gezien de geringe frustratietolerantie kan dit gemakkelijk leiden tot impulsieve reacties en acting-out. Pati nte is sterk omgevingsgevoelig, reageert snel en direct op hetgeen om haar heen gebeurt, neemt onvoldoende distantie... Door onvoldoende mogelijkheden om de situatie in een later stadium te be nvloeden, volgt vaak escalatie met impulsief gedrag en acting-out. Na de-escalatie zal pati nte nog een lange tijd wrokkig blijven. Mevrouw X is goed te corrigeren mits ze goed aangesproken wordt op een bij haar passend niveau. ...Er zal sprake moeten zijn van voldoende structuur en overzicht en er zullen mogelijkheden voor haar moeten zijn om met iemand ... een vertrouwensrelatie op te bouwen zodat ook aandacht kan worden besteed aan haar eigen belevingen, het leren differenti ren tussen emoties en het leren van een adequate manier van coping" Op basis van deze (en andere) passages uit de rapportage (...) heb ik tijdens de tweede bespreking als mijn mening te kennen gegeven dat de escalatie voorzien had kunnen worden. Dienaangaande merkt (verzoekster; N.o.) op:"Mevrouw X reageert op tegenslagen o.a. met het dreigen tot het indienen van een klacht, met name als zij haar zin niet krijgt. Ik heb mevrouw X op een vriendelijke, correcte, duidelijke manier benaderd" (Verzoekster; N.o.) lijkt derhalve van oordeel dat er geen enkele relatie is tussen de escalatie en het optreden van hulpverleners. Derhalve heb ik de gebeurtenissen nog eens op een rijtje gezet. Ook bij hernieuwde overweging kan ik niet tot een andere conclusie komen dan dat de agressie van mevrouw X mede verband houdt met een suboptimale hulpverleningssituatie. Ter toelichting moge, met voorbijgaan aan allerlei niet onbelangrijke details, het volgende dienen.

Volgens opgave van de familie heeft men voorafgaande aan de escalatie bij herhaling aan Riagg-medewerkers doorgegeven, dat het met mevrouw X de verkeerde kant opging. De hulpverlening werd als onvoldoende ervaren en leidde tot steeds grotere irritatie. Volgens de familie werd er niet op de noodsignalen gereageerd. De familie zelf raakte ook steeds meer overbelast door de hulpverle- nersrol die hen door mevrouw X werd opgedrongen. Om deze reden vroeg de familie een mondeling onderhoud aan met de directe hulpverleners. Dit onderhoud had plaats op 2 november 1995. De familieleden brachten de boodschap over dat zij het "het even niet meer konden opbrengen". Er werd afgesproken dat de Riagg de opvang geheel zou overnemen en dat het contact tussen mevrouw X en haar familie zou worden beperkt. Vervolgens brengt (verzoekster; N.o.) nog op 6 november een bezoek aan mevrouw X, en dan ontstaat er een langdurige periode zonder Riagg-hulpverlening. Door allerlei oorzaken legt (verzoekster; N.o.) het volgende bezoek pas af op 20 december. Op deze dag vindt de gijzeling plaats. In de tussentijd dient mevrouw X overigens nog een klacht over de hulpverlening in bij het IKG. Het schijnt me toe dat de gemoedsgesteldheid van mevrouw X op de dag van de escalatie goed invoelbaar is. Mevrouw X is een gehandicapte, veelal aan huis gebonden, geen zinvolle dagelijkse bezigheden hebbende, eenzame vrouw. Enerzijds heeft zij de contacten met hulpverleners nodig om sturing aan het leven te geven. Anderzijds ziet zij vanwege haar ge soleerde positie naar deze (en andere) contacten uit. Als dan op een gegeven moment de familie meedeelt voorlopig te zullen terugtreden, is dat al een bittere teleurstelling. Als dan ook nogeens de toegezegde Riagg-hulpverlening uitblijft, ligt de ontwikkeling van sterk-negatieve gevoelens voor de hand. Meer nog dan niet-gehandicapte pati nten zal mevrouw X zich in de steek gelaten hebben gevoeld. Bij deze gang van zaken constateer ik twee onvolkomenheden. In de eerste plaats is de rapportage van (het psychiatrisch ziekenhuis; N.o.) onvoldoende verdisconteerd. In de tweede plaats is met de belevingswereld van mevrouw X onvoldoende rekening gehouden. 4) Destijds heeft mevrouw X een excuus-brief geschreven. Geruime tijd later ontvangt zij een briefje van (verzoekster; N.o.) met de volgende tekst. "Hierbij deel ik u mee geen kennis te willen nemen van de brief die u mij gestuurd heeft, daarom retourneer ik de brief. Ik stel geen prijs op contact met u, in welke vorm dan ook". Bij de bestudering van het dossier trof ik een kopie van de excuus-brief evenwel in tweevoud in het dossier aan. Over de achtergrond van deze kwestie figureren binnen uw Riagg allerlei meningen. Tijdens het eerste overleg stelde ik de vraag waarom het zo lang

duurde voordat mevrouw X antwoord ontving. Opgemerkt werd dat het binnen uw Riagg regel is, dat medewerkers uitsluitend zelf hun post openmaken. Aangezien (verzoekster; N.o.) wekenlang ziek is geweest, werd de brief pas bij haar terugkomst geopend. Tijdens het tweede overleg wees ik erop dat de excuus-brief zich in tweevoud in het dossier bevond, Als reden werd opgegeven dat een collega van (verzoekster; N.o.) haar post vermoedelijk heeft geopend. (Verzoekster; N.o.) zegt in haar brief:"Bovengenoemde brief is in een open envelop verzonden. Mijn baas (...), heeft hem gelezen. Hij heeft de brief in de open envelop aan mij gegeven met daarop een memo met de woorden 'excuusbrief van mevrouw X' Ik heb hem meegedeeld geen prijs te stellen op verder contact met mevrouw. De behandelovereenkomst is immers vanwege een dringende reden opgezegd. Hij maakt geen bezwaar dat ik deze brief terugstuur met een begeleidend briefje. Ik schrijf een begeleidend briefje en geef dat aan de secretaresse met de, door mij niet geopende, envelop. Zij kopieert volgens afspraak alles wat ze verstuurt, dus ook de brief van mevrouw X..."Ook op dit punt zie ik geen reden om mijn mening te herzien. Hulpverleners dienen in gedragsmatig opzicht een voorbeeldfunctie te vervullen. Het is daarom met name voor hulpverleners niet passend om verontschuldigingen niet te accepteren. Verder duidt de wijze waarop deze kwestie aan mij is gepresenteerd, eerder op een verhullende dan op een open communicatie-wijze. 5) Vrijwel onmiddellijk nadat de escalatie zich had voorgedaan, ontving mevrouw X een brief waarmee de behandelovereenkomst werd opgezegd. In dit schrijven werd tevens vermeld dat de polikliniek van (een psychiatrisch ziekenhuis: N.o.) bereid was gevonden, "via de gangbare procedure een intake-gesprek [aan mevrouw X] aan te bieden". Er werd aan toegevoegd dat de naam van mevrouw X hierbij niet was genoemd, en dat er geen medische gegevens waren overgedragen. Wanneer een familielid van mevrouw X evenwel contact met de polikliniek (...) opneemt, blijkt men "de hele zaak met naam en toenaam" te kennen. Het familie-lid wordt op onprettige wijze te woord gestaan. Later ontvangt mevrouw X een brief van de polikliniek, waarvan een afschrift naar een Riagg-medewerker was verstuurd. Bij n en ander zijn meerdere kanttekeningen te plaatsen. In de eerste plaats valt niet goed in te zien welk doel gediend wordt met een anonieme verwijzing. Wellicht hebben privacy-overwegingen een rol gespeeld. Maar een verwijzing zonder argumentatie lijkt weinig zinvol.

Ten tweede dient men, met name als hulpverlenende instantie, geen onwaarheden te verkondigen. Als meegedeeld wordt dat er geen persoonsgegevens zijn doorgegeven, dan moet de persoon in kwestie ervan kunnen uitgaan dat zijn/haar privacy gewaarborgd is. Ten derde is er vanuit de Riagg privacy-gevoelige informatie zonder toestemming van betrokkene naar de polikliniek doorgespeeld. Concluderend: de handelwijze van mevrouw X valt niet goed te praten. Maar de hulpverleningssituatie en de opgetreden escalatie kunnen m.i. niet los van elkaar worden gezien. De klacht van mevrouw X acht ik derhalve gegrond. Ik ga ervan uit dat u dit schrijven met de betrokken medewerkers bespreekt, en zodanige maatregelen treft dat herhaling wordt voorkomen. Graag hoor ik binnen een termijn van twee maanden van u, welke maatregelen u hebt genomen." De klachtbehandeling door de regionaal inspecteur en de door hem ingeschakelde Interne Commissie van Advies1.18. Verzoekster diende bij brief van 17 augustus 1997 bij de inspecteur een klacht in over de wijze waarop hij de klacht van mevrouw X had behandeld. Zij gaf in haar brief onder meer het volgende aan:"U heeft naar mijn indruk gehandeld in strijd met          *                          de Leidraad (...) *        de beginselen van behoorlijke procesgang uit het strafrecht waarmee het klachtrecht, en dus ook het pseudo-klachtrecht dat de inspectie traditioneel wordt toegedicht, verwant is.                   *        de algemene beginselen van behoorlijk bestuur waaraan u als overheidsorgaan gehouden bent. Naast formele gebreken zoals mij niet schriftelijk informeren, stoort bij het afwegen van de gegrondheid der klachten met name het overtreden van het verbod op willekeur. Zowel bij het starten als het doorzetten van het onderzoek heeft u de belangen van klaagster en mij onvoldoende gewogen, met als uitvloeisel onevenredigheid van doel en middelen (proportionaliteit en subsidiariteit) met alle gevolgen van dien, te weten narigheid voor mij en tijdelijke arbeidsongeschiktheid. Daarnaast heb ik overwegende bezwaren tegen de partijdige en vooringenomen wijze waarop u het feitenonderzoek heeft gevoerd en dit tegelijkertijd doorspekt hebt met het aanleggen van persoonlijke, dwingend voorgestelde normen, het trekken van niet door de feiten gedragen conclusies en het uitoefenen van druk buiten de grenzen van uw bevoegdheden.

U heeft me ten overstaan van derden, te weten klaagster en mijn werkgever, onprofessionaliteit verweten en mijn capaciteiten, in het bijzonder mijn geschiktheid voor mijn werk, openlijk in twijfel getrokken naar aanleiding van de posttraumatische klachten die ik, aanvankelijk door het geweldsdelict en in tweede instantie door secundaire victimisatie uwerzijds, ontwikkelde. Ten slotte komt u tot een oordeel over de klacht dat niet gedragen wordt door de door u genoemde feiten. Een voornaam deel van mijn bezwaren ten aanzien van de door u gevoerde procedures richt zich op de veronderstelling waar u van het begin af aan van bent uitgegaan; dat het onderhavige ernstig geweldsdelict van klaagster, al was het maar ten dele, toegeschreven kan worden aan het optreden van mij in mijn hoedanigheid van hulpverlener, ook al betreft het in vergelij-king met het geweldsdelict van klaagster mineure gedragingen die bovendien ook niet verwijtbaar zijn, zoals eenmaal ziekte en eenmaal door overmacht te laat komen. Naast deze vooringenomenheid is er een opvallende onkunde bij het inschatten van klaagster. U ziet haar uitsluitend als 'een gehandicapte, veelal aan huis gebonden, geen zinvolle bezigheden hebbende eenzame vrouw, die contacten met de hulpverleners nodig heeft om sturing aan haar leven te geven' U gaat daarbij voorbij aan de ook door anderen (waaronder (het psychiatrisch ziekenhuis waar mevrouw X opgenomen is geweest; N.o.) en familie) vastgestelde karaktertrekken die een veel minder gekunstelde verklaring bieden voor het geweldsdelict waarvan ik slachtoffer ben geworden. Bovendien is door onafhankelijk psychiatrisch onderzoek van de dader op de avond van het voorval vastgesteld dat het ten laste gelegde duidelijk niet onder invloed van een grof realiteitsverlies of dito wilsgebrek heeft plaatsgevonden. Door uw toedoen ben ik zonder reden van slachtoffer beklaagde geworden. Met uw wijze van klachtbehandeling jegens mij hebt u mijn (en andermans) vertrouwen in de inspectie van de volksgezondheid geschaad en hiermede de volksgezondheid een slechte dienst bewezen. Daarom wil ik 1.       op grond van de wet openbaarheid bestuur inzage in het dossier, met name dat deel waarin u heeft vastgelegd waarom en in hoeverre u van de regels van de Leidraad bent afgeweken,

2.       dat u verklaart dat u op grond van de gebreken van uw onderzoek niet tot voor mij grievende uitspraken had kunnen en mogen komen, 3.       dat u deze verklaring ook aan de klaagster en mijn werkgever bekend maakt."1.19. In een bijlage bij haar brief van 17 augustus 1997 specificeerde verzoekster haar klachten als volgt:         "...          A                 Voorwaarden voor het in behandeling nemen van een klacht. 1        De omschrijving van de klachten door klaagster en u, zowel in eerste als in tweede termijn, voldoen niet aan het vereiste dat zij een voldoende duidelijke omschrijving van de gedragingen moeten bevatten en de redenen moeten geven waarom klaagster meent daar bezwaar tegen te moeten maken. In de aankondiging van de klacht door de inspecteur d.d. 22-2-1996 schrijft hij dat klaagster meent dat het verbreken van de behandelrelatie na het haar ten laste gelegde geweldsdelict onrechtmatig is. U veronderstelt dan dat haar agressie verband hield met het RIAGG-optreden, i.c. met het mijne. In de brief van 6-6-1996 schrijft u dat dat ook de grief van klaagster is. Vervolgens spreekt u over 'nieuwe feiten' zonder toelichting, die u zouden nopen 'de draad weer op te pakken'. Wat de grieven van klaagster en/of u zijn jegens wie blijft zo duister. 2        In de brief van 22-2-1996 gaat de aanduiding van mijn gedrag direct vergezeld van uw veronderstelling dat ik klaagster weinig respectvol en neerbuigend zou hebben bejegend, met als verondersteld gevolg grote frustratie en machteloze woede, veroorzaakt doordat 'lichamelijk gehandicapten zich over het algemeen toch al bij anderen achtergesteld voelen'. Hieruit blijkt vooringenomenheid, wat in strijd is met het beginsel van fairplay. B        Voorlichting door de inspecteur. Door het in behandeling nemen gelden voor de inspecteur een aantal verplichtingen jegens klaagster. Vanuit het beginsel van gelijke kansen kan worden afgeleid dat een aantal van deze verplichtingen evenzeer gelden jegens de beklaagde, i.c. jegens mij. Conform het fair-play-beginsel wordt u geacht iedere vorm van partijdigheid te vermijden en mij niet te frustreren in mijn mogelijkheden voor mijn belangen op te komen. Daaraan heeft u zich in casu niet gehouden. U heeft verzuimd, spiegelbeeldig aan hetgeen jegens klaagster behoort, me deugdelijk te informeren: geen afschrift

van de Leidraad, geen verdere procedurele mededelingen; met name geen informatie over de ten aanzien van de klacht te volgen procedure. Zowel mijn echtgenoot als ik hebben daarop diverse telefonische pogingen ondernomen bij u en uw dienst aan dergelijke inlichtingen te komen. Er is gevraagd om een afschrift van de Leidraad en de andere van toepassing zijnde voorschriften. Dit werd steeds geweigerd en beantwoord met tegenvragen: waarvoor nodig, waarop betrekking, wat zijn de antecedenten en functie van degene die dit wil weten, etc.. Ikzelf en mijn echtgenoot zijn bij onze telefonische pogingen door u en uw medewerkers onwelwillend en met argwaan bejegend en met een kluitje in het riet gestuurd. C        Ten onrechte aangemelde en kennelijk ongegronde klachten. 1        De klacht was een reactie op een aanklacht bij het Openbaar Ministerie vanwege een geweldsdelict, begaan door klaagster. Het ten laste gelegde heeft duidelijk niet onder invloed van een grof realiteitsverlies of dito wilsgebrek plaatsgevonden, zoals ook is vastgesteld door onafhankelijk psychiatrisch onderzoek van klaagster op de avond van het voorval. Niet duidelijk is of u er rekening mee hebt gehouden dat de klacht mede bedoeld kan zijn om het oordeel van de Officier van Justitie, Rechter-Commissaris en uiteindelijk de strafrechter te be nvloeden. De inspectie en met name het klachtonderzoek is niet de aangewezen voorziening voor het bieden van dit soort 'hulp'. Alhoewel er daarom alle aanleiding was behandeling van de klacht ten minste op te schorten tot de rechter gesproken had hebt u daarvan geen gebruik gemaakt. 2        Bovendien was de onderhavige klacht er een over bejegeningsdefecten, en als zodanig een herhaling van eerdere klachten die al bij de inspectie en andere instanties onder behandeling waren. a        In een brief van 15-8-1995 beklagen de familieleden van klaagster zich bij de inspecteur der gezondheidszorg te Zeist onder andere over de RIAGG. b        Per brief van 30-8-1995 beklagen de familieleden zich ook bij u en sturen u een afschrift van de (...) brief (van 15 augustus 1995; N.o.). c        Bovendien stuurt (het) IKG Zuid Holland/regionaal patientenplatform een op 13-13(!)-1995 gedateerde brief over een eerder door klaagster gedaan beklag; opnieuw over de RIAGG en hulpverleensters. d        Nog eerder was er een vergelijkbare klachtencyclus: klaag-

ster dreigde met geweld, waarop de behandelingsovereenkomst werd opgezegd en klaagster uit de behandeling werd ontslagen, waarna ze zich bij de inspectie beklaagde (en gelijk kreeg). e        Op 6-6-1996 spreekt u zoals al opgemerkt over 'nieuwe feiten' die uws inziens nieuw licht op eerdere feiten zouden werpen' en waardoor u zich genoodzaakt voelt het onderzoek opnieuw 'op te pakken'. U hebt verzuimd aan te geven wat deze nieuwe feiten zijn, laat staan wat het nieuwe licht is wat op eerdere feiten zou worden geworpen. Bij nadere beschouwing zijn deze 'feiten' herhalingen en uitweidingen van eerdere aantijgingen en zou er dus alle grond zijn geweest, zeker de tweede tranche, de klachtafhandeling direct formeel af te sluiten op de wijze die de Leidraad aangeeft bij onderdeel H. 3        De klacht kan voortkomen uit het ziektebeeld, c.q. persoonlijkheid van klaagster en is dan kennelijk ongegrond. Om deze afweging te maken was competentie inzake de taxatie van de persoon van klaagster en haar omstandigheden, alsmede een grondige studie van de hele ziektegeschiedenis van klaagster nuttig geweest. Uit het beloop van de klachtafhandeling heb ik opgemaakt dat het ook hieraan heeft ontbroken. Er zijn in de loop van der jaren talloze klachten bij vele instanties geweest, steeds de bejegening betreffende van hen die qualitate qua met klaagster in contact kwamen. Uit het feit dat dit geen gevolgen heeft gehad voor uw klachtafhandeling maak ik op dat u in dit opzicht tekort bent geschoten. 4        Bij het starten en a fortiori bij het herstarten van het onderzoek heeft u het onevenwicht tussen wat klaagster ten laste gelegd wordt (het delict) en waar ze zich bij mij over beklaagt (de nog aannemelijk te maken bejegeningstekorten) onvoldoende meegewogen. U heeft ook achterwege gelaten af te wegen of het leed dat voortgezet onderzoek teweeg zou kunnen brengen in redelijke verhouding staat tot wat mij door klaagster reeds is aangedaan. U geeft er geen blijk van notie te hebben van de complexiteit van de omgang met klaagster uit hoofde van haar speciale persoonlijkheid met uitvloeisels als de ernst van het geweldsdelict dat zij mij heeft aangedaan. Het heeft mijns inziens aan overwegingen van proportionaliteit en subsidiariteit ontbroken, met als gevolg ontbrekende evenredigheid en willekeur, en daarmee opnieuw strijd met enige beginselen van behoorlijk bestuur.

D        Inzake verder onderzoek 1        Volgens de Hoofdinspecteur is met het in werking treden van de Wet Klachtrecht Cli nten Zorgsector per augustus 1995 en het fasegewijs invoeren van de Wet Beroepen Gezondheidszorg, samenvallend met het samenvoegen van drie voormalige zorginspecties, afscheid genomen van een aantal -oneigenlijke- uitvoerende taken. De inspectie kan zijns inziens het op tegenspraak behandelen van klachten afstoten. Ook de regionaal inspecteur voor de gezondheidszorg schrijft in zijn brief van 21 juli 1997 dat klachten (bedoeld is waarschijnlijk klachten op tegenspraak (...)) door de inspectie niet meer in behandeling worden genomen sinds de invoering van de Wet Klachtrecht Clienten Zorgsector. Het had daarom in de rede gelegen de bejegeningsklacht te verwijzen naar de onafhankelijke klachtcommissie van de instelling zelf, om daarbij tegelijkertijd te kunnen vaststellen dat klaagster zich daar al toe had gewend. Het opzeggen van de behandelovereenkomst door de RIAGG staat geenszins in de weg aan de gang naar de onafhankelijke klachteninstantie van die instelling. Gezien de omstandigheden van het geval had het nog meer voor de hand gelegen deze weg te kiezen, in plaats van de klachten in behandeling te nemen en daarbij op de hierna aangeduide wijze voor klaagster partij te trekken. 2        De leidraad verplicht u met zoveel woorden om degene over wie wordt geklaagd, i.c. ik, schriftelijk te informeren door het verzenden van een afschrift van de klachtbrief dan wel een samenvatting van de inhoud van de klacht. (...) U debiteert (het) onjuiste standpunt (dat het aan de directie van de instelling is om haar hulpverleners te informeren) bij verschillende gelegenheden, te weten          30-9-1996 aan mijn raadsman (...) en onder andere opnieuw op 24-12-1996. Op grond daarvan werd ik door u niet schriftelijk ge nformeerd en bood u mij ook geen gelegenheid schriftelijk te reageren. De omstandigheid dat een andere instantie, te weten mijn werkgever, er de voorkeur aan heeft gegeven voor haar aandeel een mondeling onderhoud te vragen verandert niets aan mijn recht, zoals (...) neergelegd in de Leidraad. 3        Door het gebrek ad D2 ben ik niet in de gelegenheid geweest te reageren op een wijze die paste bij mijn toestand. Eerst door tussenkomst van mijn juridisch adviseur ging u op 30-9-1995 alsnog accoord met een schriftelijke weergave van de feiten door mij.

4        Zowel u als de regionaal inspecteur hebben bij brief van 6-6-1996 en 8-7-1996 mijn verschijnen ge ist. Bedoelde plicht kan alleen uit de wet voortvloeien en dat doet zij niet. Schriftelijke gelegenheid aan iemand bieden om iets toe te lichten is iets anders dan op voorhand iemand verordonneren te verschijnen, zeker als u door de hulppersoon van de werkgever is duidelijk gemaakt wat de te verwachten mentale gevolgen voor mij zullen zijn van uw 'verzoek'          Daarbij is jegens mij onder andere een buitenwettelijke norm van verantwoordingsplicht ge ntroduceerd die zou vergen dat hulpverleners zich toetsbaar zouden moeten opstellen en wel op alle momenten dat 'betrokkene in functie is en tegenover alle bevoegde instanties; alleen ziekte geeft tijdelijke opschorting'. Dit is, behalve een onjuiste voorstelling van zaken tevens een verregaande overschrijding van bevoegdheden. Het inschakelen van de werkgever, partij in een verwante klachtenprocedure, voor het uitoefenen van druk op mij maakt deze manoeuvre naar mijn gevoel nog onoirbaarder. Het toppunt is het dreigen met een speciaal register (zie verslag 18-4-1996 (bedoeld wordt 18 juni 1996; N.o.) met betrekking tot fouten, aan te leggen als ik niet snel verschijn, welk dreigement op 8-7-1995 weer door de regionaal inspecteur wordt teruggenomen. U lijkt daarbij bewust het risico op secundaire victimisatie te hebben genomen; voor welk belang is volkomen onduidelijk. Dit lijkt mij een duidelijk geval van detournement de pouvoir. E                 Werkwijze van de inspecteur Bij het verder onderzoek heeft u twee maal met hulppersonen van de werkgever gesproken, zie verslag van 2-2-1996 en 18-4-1996 (bedoeld wordt 2 april 1996 respectievelijk 18 juni 1996; N.o.). Daaruit, en uit uw brieven van 22-2-1996, 11-04-1996, 06-06-1996, 30-09-1996 en tenslotte 5-12-1996 geeft u blijk van uw vooringenomenheid, partijdigheid, geeft u voor mij grievende opvattingen en conclusies weer voordat het onderzoek is afgelopen en zonder dat dat door feiten die u noemt wordt gedragen, gebruikt u het overleg om te dealen, waarbij u het hervatten van de behandelovereenkomst met klaagster wil uitruilen tegen het sluiten van de zaak met betrekking tot de veronderstelde bejegeningsdefecten en het loslaten van uw eis van mijn verschijning. U heeft hiermee opnieuw in strijd met het fairplay-beginsel gehandeld dat u verplicht elke schijn van partijdigheid te vermijden. 1        Het gesprek van 18-04-1996 (bedoeld wordt 18 juni 1996;

N.o.) met de hulppersonen van de werkgever heeft meer dan 3 uur geduurd. Gezien de lengte en de toon van het gesprek lijkt u een vorm van intimidatie toe te passen; erop gericht de werkgever ertoe te brengen klaagster weer in behandeling te nemen zonder dat u zich rekenschap lijkt te geven van de behandelbaarheid van haar in de dan ontstane situatie; opnieuw een voorbeeld van detournement de pouvoir. Opvallend is verder dat u het verslag van dit gesprek later ontkent te hebben geaccordeerd, terwijl de andere aanwezigen zo’n voorbehoud niet hebben gemaakt. 2        Op 22 februari 1996 start u het onderzoek in de partijdige veronderstelling dat het klaagster ten laste gelegde delict een begrijpelijke reactie is op defecten in mijn bejegening van haar. Zoals blijkt uit het verslag van 18-04-96 (bedoeld wordt 18 juni 1996; N.o.) blijkt u meer geloof te hechten aan wat klaagster en familie in geschrifte beweren dan wat werkgever en haar hulppersonen naar voren brengen. Het feit dat die tegenover uw uitgangsveronderstelling ingaan vat u op als een verdediging in plaats van het aandragen van u onwelgevallige feiten en opvattingen, wat voor u aanleiding is om nog meer 'bezwarende feiten over mij te verzamelen'. Het gesprek met de werkgever en diens hulppersonen verloopt zodoende meer in de sfeer van aanval en verdediging en lijkt niet op een zorgvuldig onderzoek der feiten, waartoe u gehouden bent. 3        In de loop van de tijd wordt de vooringenomenheid jegens mijn persoon sterker. a        Reeds op 02-02-1996 (bedoeld wordt 2 april 1996; N.o.) stelt u mijn professionaliteit ter discussie en bagatelliseert u mijn angst vanwege het geweldsdelict. Ondanks de aanvechtbare wijze waarop u uw onderzoek hebt verricht laat u dan al aan klaagster en werkgever weten dat ik een 'negatief briefje' heb geschreven wat 'ook weinig professioneel is'. b        Daar komt bij dat u deze opvatting mede betrok uit betwistbare uitlatingen van mijn werkgever en diens hulppersonen die confidentieel in mondeling overleg aan u werden gedaan en waarbij ook andere belangen dan de mijne speelden. c        U heeft mij, zonder de bevoegdheid te bezitten bindende normen voor te schrijven, en nog minder om zulke normen tegen een persoon te richten, beticht van het overschrijden van zulk een norm door mij ten overstaan van klaagster weinig professioneel te noemen. Ik ervaar deze uitspraak als een publiek gemaakte berisping omdat het mijn enige pretentie – te weten professioneel te handelen – aantast.

In de brief van 06-06-1996 is het oordeel intussen van weinig professioneel zonder opgaaf van redenen 'niet professioneel' geworden. d        Uit het verslag van 18-04-1996 (bedoeld wordt 18 juni 1996; N.o.) blijkt opnieuw uw vooringenomenheid als u mijn afwezigheid bij dat beraad opvat als een aanwijzing voor mijn falen. U concludeert dat mijn tijdelijke arbeidsonge- schiktheid 'maakt dat ik zwak sta'. U gaat er vanuit dat ieder die met een geweldsdelict te maken heeft gehad daarna toch weer gewoon naar zijn werk gaat. Deze opvatting herhaalt u in uw brief van 30-9-1996 aan mijn juridisch adviseur: 'RIAGG medewerkers die zich na en geweldsdelict langdurig ziekmelden en zich aan een gesprek (met de inspectie (...)onttrekken moeten onvoldoende geschikt geacht worden om hun werk te continueren'. U leeft kennelijk in de illusie van de ijzeren verpleegster. Deze opvatting is, behalve ongepast, want niet gebaseerd op kennis van feiten en omstandigheden, overigens ook geheel in strijd met de heersende opvattingen over geweldsdelicten in de psychiatrie, gezien het rapport van de NVAGG terzake. Ik maak u in dit verband tevens attent op de tegenspraak tussen de mening van de regionaal inspecteur die opschorting van in persoon verschijnen wegens ziekte respecteert, en uw kwalificatie dat zulks duidt op falen. e        In het overleg met enige hulppersonen van de werkgever van 18-04-1996 (bedoeld wordt 18 juni 1996; N.o.) loopt u vooruit op uw conclusie door te stellen dat ik fouten heb gemaakt die aanleiding zijn geweest voor de agressie van klaagster. U meent dat ik als hulpverleenster heb gefaald. Naar welke normen u dit heeft afgemeten blijft onduidelijk. U geeft daarmee opnieuw blijk van vooringenomenheid. (...) 4        Over de rechtmatigheid van doen van kwalificaties nog voor het onderzoek is afgerond bestaan in uw kring tegengestelde opvattingen; nog eens een aanwijzing dat u uw bevoegdheid te buiten bent gegaan door in dit stadium van het onderzoek op de eerder aangegeven wijze uw kwalificaties van mij te geven. De regionaal inspecteur schrijft in de brief van 8-7-1996 te betreuren dat er bij mijn afwezigheid over me is gesproken. Hij stelt dat de inspectie zich vooralsnog van een oordeel over mijn handelswijze onthoudt. Nadat mijn juridisch adviseur u in de brief van 20-9-1996 ervan heeft beticht negatieve uitlatingen over mij te hebben gedaan en te hebben gedreigd, stelt u in uw antwoord van 30-9-1996 dat u betreffende 'critische uitla-

tingen' heeft gedaan op basis van 'objectieve informatie', om vervolgens te verwijzen naar enige formele punten uit het dossier die meer de organisatie van de RIAGG en zeker niet mij (alleen) betreffen en bovendien volledig losstaan van gronden voor de kwalificaties 'onprofessioneel', 'falen' en 'ongeschikt voor de functie'. 5        Tevens beschuldigt u mij er zonder enige grond van mijn tijdelijke arbeidsongeschiktheid, primair ten gevolge van het geweldsdelict en secundair door de manier waarop u mij tegemoet bent getreden, te gebruiken als een manier om me aan uw onderzoek te onttrekken. 6        U roept uw eigen opvattingen over feilen in de dossiervorming aan als zodanige objectieve informatie dat er wat u betreft geen hoor en wederhoor zou hoeven te worden toegepast op de grievende kwalificaties aan mijn adres; met recht een almachtig standpunt waarin u, behalve blijk te geven van vooringenomenheid jegens mij, opnieuw uw bevoegdheden ruimschoots te buiten gaat. (...) H        Nadat u zich een oordeel heeft gevormd over de gegrondheid van de klacht bent u verplicht een schriftelijk, gemotiveerde reactie te geven naar aanleiding van de klacht. Het gaat daarin om de conclusies van het onderzoek en het oordeel van de inspecteur over de gegrondheid van de klacht. Deze reacties dienen eveneens te worden gezonden naar degene over wie is geklaagd. 1        Dit laatste heeft u botweg geweigerd, zowel in eerste als in tweede instantie (...) 2        In feite spreekt u op verschillende momenten en tegen verschillende personen elkaar tegensprekende oordelen uit over mij, steeds op basis van dezelfde gegevens, te weten de aantijgingen van klaagster en haar familie en gesprekken met de hulppersonen van de werkgever. a        In uw brief van 11-04-1996 aan klaagster en RIAGG noemt u het RIAGG optreden niet cli nt-onvriendelijk en stelt u vast dat de behandelrelatie terecht is be indigd. In uw brief van 06-06-1996 schildert u de hulpverleners opnieuw als zeer deskundig af. De kwaliteit van de begeleiding is in orde behoudens mijn reactie op het excuus-briefje van klaagster: 'niet professioneel'; waaraan afgemeten blijft onduidelijk. b        Op 5-7-1996 schrijft u desondanks aan de werkgever dat de klacht over het onterecht be indigen van de behandelovereenkomst uws inziens ineens gegrond is c        In uw brief van 5-12-1996 ten slotte spreekt u van een

escalatie in de behandeling die naar uw idee mede aan het optreden van RIAGG-medewerkers is toe te schrijven. U noemt ter staving, behalve de niet voldoende schriftelijk vastgelegde behandelplannen en voortgangsrapportage, geen enkel feit dat u heeft vastgesteld dat u tot dit oordeel zou hebben kunnen brengen. Zonder enig argument stelt u dat er onvoldoende met de be- levingswereld van klaagster rekening is gehouden. U geeft daarop een zeer eenzijdige en, door het ontbreken van rekenschap van karakterpathologische patronen bij klaagster, een onjuiste weergave van uw opvatting over klaagster. Het blijft onduidelijk op welke feiten u deze stellingen stoelt. Gezien massale aanwezigheid in de ziektegeschiedenis van klaagster van informatie die daarmee in tegenspraak is moet u op zijn minst onzorgvuldigheid worden verweten. Samengevat moet ik tot de slotsom komen dat u zwaarwegende en tendentieuze uitspraken over mij hebt gedaan zonder dat ze voldoende door u zijn gemotiveerd, en waarbij de feiten niet voldoende zijn vastgesteld. Indien de werkelijkheid wel adequaat zou zijn vastgesteld zou u niet tot deze conclusies hebben kunnen en mogen komen. U handelt hiermee in tegenspraak met het beginsel van zorgvuldige afweging, dat u verplicht zich rekenschap te geven van alle relevante feiten en af te wegen belangen. Bovendien mag ik eisen dat de motivering niet alleen deugdelijk is maar ook voor mij als belanghebbende kenbaar. De motivering - indien gegeven, wat nu niet het geval is - moet me inzicht geven in de door u gevolgde gedachtengang en begrijpelijk zijn. Hieraan is niet voldaan.. B               Betreffende de bevoegdheid van de inspecteur. 1        De Ombudsman vermeldt dat als uit de feiten blijkt dat de aangeklaagde beroepsbeoefenaar blaam zou treffen deze dan op zijn fout gewezen kan worden. De inspecteur heeft niet de bevoegdheid om te straffen. Als het corrigerend gesprek het karakter krijgt van een berisping overschrijdt de inspecteur zijn bevoegdheid. Uit voorgaande blijkt dat u dat inderdaad ruimschoots hebt gedaan. U heeft zich ten aanzien van derden als ten aanzien van mij op grievende wijze uitgelaten: niet professioneel, ongeschikt voor mijn werk, onttrekt zich aan het onderzoek, geweldsdelict is mede aan mijn optreden toe te schrijven.

Het is onduidelijk op grond van welke wetsbepaling u de bevoegdheid zou hebben om dergelijke normatieve uitspraken tegen derden te doen. Dergelijke uitlatingen zijn schadelijk voor de arbeidsverhoudingen en dus voor mijn arbeidsrechtpositie. Bovendien tasten dergelijke uitlatingen mijn goede eer en naam aan. Ik stel vast dat u hiermee de privaatrechtelijke zorgvuldigheidsnorm heeft overschreden..."1.20. Verzoeksters klacht werd conform de klachtenregeling IGZ-medewerkers (zie

Achtergrond

onder 5.) in behandeling gegeven aan de regionaal inspecteur.1.21. De inspecteur stuurde bij brief van 8 september 1997 zijn reactie op de klacht van verzoekster aan de voorzitter van de Interne Commissie van Advies (hierna: de commissie). Hij deelde onder meer het volgende mee:"1) Wijze waarop de klachtbehandeling is verlopen In eerste instantie heb ik mij schriftelijk tot de Riagg-directie gewend, met het verzoek om een schriftelijke reactie. Voor klachten die tegen een Riagg worden ingediend, vormt de directie altijd het aanspreekpunt. Aan deze standaardprocedure liggen meerdere redenen ten grondslag. Ten eerste heeft de pati nt een behandelovereenkomst met de Riagg en niet met een individuele hulpverlener. Ten tweede zijn er bij een klacht vaak (direct of indirect) meerdere hulpverleners betrokken. Ten derde is soms aanvankelijk niet bekend welke hulpverlener(s) in het geding is(/zijn). Dat deze werkwijze de meest logische is, lijkt ook uit de onderhavige casus te mogen worden afgeleid. Zo was het belangrijkste klachtonderdeel (het opzeggen van de behandelovereenkomst) niet gericht tegen een individuele hulpverlener maar tegen de Riagg. Normaliter geeft de directie, gehoord de betrokken medewerker(s), een schriftelijke reactie op de klacht. In het onderhavige geval verzocht de directie om een mondeling onderhoud, "gezien de complexiteit van de zaak, de uitgebreidheid van het dossier en het aantal hulpverleners dat met de zaak van doen heeft gehad". Ik heb met dit verzoek ingestemd. Het had m.i. het meest voor de hand gelegen als de Riagg-directeur en (verzoekster; N.o.) als meest betrokken hulpverlener aan het overleg hadden deelgenomen. Dit gebeurde echter niet. Tijdens het eerste overleg zat ik tegenover een 'batterij' Riagg-vertegenwoordigers die voornamelijk/hooguit in indirecte zin met de behandeling van mevrouw X bemoeienis hadden (gehad). De directeur en (verzoekster; N.o.) waren niet aanwezig. De

teneur van dit gesprek was enerzijds dat (verzoekster; N.o.) een voortreffelijk hulpverlener was die niets te verwijten viel; en anderzijds dat mevrouw X een bijzondere moeilijke pati nt was en dat haar klachten uit de lucht gegrepen waren. Deze opstelling werd verdedigd met logisch-aannemelijke argumenten. Slechts die kritiekpunten waar men absoluut niet omheen kon, werden toegegeven. Op grond van dit overleg formuleerde ik een voorlopig standpunt dat ik aan mevrouw X voorlegde. In dit voorlopig standpunt verklaarde ik de klachten in hoofdzaak ongegrond. Het voorlopig standpunt vond geen genade in de ogen van zowel mevrouw X als haar zussen. Omdat zij nieuw licht op de zaak wierpen, heb ik de klachtbehandeling moeten heropenen. Teneinde een reactie van de Riagg op het verweer van mevrouw X en haar zussen te verkrijgen, heb ik om een nieuw onderhoud verzocht. Bij mijn verzoek tekende ik aan dat de aanwezigheid van (verzoekster; N.o.) me onontbeerlijk leek. Zij was de belangrijkste actor geweest bij de hulpverlening aan mevrouw X. Als zodanig was zij de belangrijkste 'kennisbron' bij de afhandeling van de klachten. De wens om (verzoekster; N.o.) te spreken te krijgen, hield direct verband met de wens van de Riagg om 'niet te schrijven maar te praten'. Als de Riagg de wens te kennen geeft om te overleggen, dan behoort de Riagg tevens zodanige voorwaarden te scheppen dat een zinvol overleg mogelijk is. Tijdens het tweede onderhoud was (verzoekster; N.o.) opnieuw afwezig. E n dag voor het overleg deelde de directeur mij telefonisch mee dat zij zich vanwege het onderhoud had ziekgemeld. Mede omdat ik me (op basis van de nieuwe informatie) kritischer opstelde, verliep het gesprek nogal stroef. Mijn gesprekspartners bleven herhalen dat (verzoekster; N.o.) een uitstekende hulpverlener was en dat haar in het geheel geen blaam trof. De klachten van mevrouw X werden geheel en al aan haar ziektebeeld en haar pathologische karakter toegeschreven, en werden welhaast per definitie als ongegrond van de hand gewezen. Op vragen van mijn kant werden weliswaar logische antwoorden gegeven, maar bij doorvragen bleek dat de gegeven antwoorden geen empirische grondslag hadden (zie mijn interne verslag van de bijeenkomst). (...) Eenzelfde lot was mijn opmerking beschoren dat ik wellicht automatisch de kant van mevrouw X zou moeten kiezen als de Riagg niet bereid c.q. in staat zou zijn, feitelijke informatie te verstrekken. Om uit de impasse te geraken, heb ik een aantal keren meegedeeld dat wat mij betreft de klachtbehandeling be indigd kon worden als tegemoet werd gekomen aan het belangrijkste klachtonderdeel: het opnieuw in zorg nemen van mevrouw X. Dit voorstel werd in eerste instantie als een "te grote deal" van de hand gewezen, maar men wilde er desgevraagd nog wel met de directie over spreken. Enige tijd later werd mij telefonisch meegedeeld dat het ingenomen standpunt gehandhaafd bleef. [Naar

ik achteraf heb begrepen, heeft (verzoekster; N.o.) de casus (van mevrouw X; N.o.) nooit in de teambijeenkomsten ingebracht. De Riagg-gesprekspartners zullen derhalve vermoedelijk weinig kennis van zaken hebben gehad]. Toen ik vervolgens met de formulering van mijn definitieve standpuntbepaling bezig was, zocht de Riagg-directeur telefonisch contact (niet met mij maar) met het hoofd van de dienst. Tijdens dat onderhoud werd kritiek geuit op mijn handelwijze, en werd op heropening van de klachtbehandeling door een andere inspecteur aangedrongen. De kritiek op mijn handelwijze werd kracht bijgezet middels toezending van een intern Riagg-verslag van de tweede bijeenkomst. Tegelijkertijd werd het verslag ook naar mij gestuurd. Ik heb het verslag ervaren als een tendentieuze weergave van het besprokene. Het hoofd van dienst stelde zich op het standpunt dat er beter niet over het functioneren van (verzoekster; N.o.) gesproken had kunnen worden. Hij verlangde opschorting van de standpuntbepaling ten aanzien van de klachtonderdelen waarbij (verzoekster; N.o.) was betrokken, totdat zij weer in functie zou zijn. Op een gegeven moment ontving ik een brief van de raadsman van (verzoekster; N.o.) enige tijd later gevolgd door haar schriftelijke reactie op de klachten van mevrouw X. Mede op basis van deze reactie heb ik uiteindelijk mijn definitieve standpunt bepaald. 2) Inhoudelijke aspectenMevrouw X vraagt om intrekking van mijn oordeel naar aanleiding van de klachten van mevrouw X. Hiermee vraagt zij het onmogelijke. Evident-gegronde klachtonderdelen kunnen niet herroepen worden. Hoewel dat niet van doorslaggevend belang is, onderschrijven ook (onderscheiden geledingen van) de Riagg de door mij geconstateerde onvolkomenheden. Ter toelichting:•         Het behandelplan liet m.i. te wensen over. D.w.z.: er was geen actueel behandelplan. Mijn gesprekspartners tijdens de beide besprekingen erkenden dit. •         De verslaglegging over de voortgang van de behandeling/ begeleiding was m.i. niet in orde. D.w.z.: uit het dossier kon niet worden opgemaakt wat de behandeling/ begeleiding van mevrouw X inhield. Mijn gesprekspartners erkenden ook deze constatering. •         De behandelovereenkomst met mevrouw X werd opgezegd omdat mevrouw X (verzoekster; N.o.) gegijzeld had. M.i. ging aan de gijzelingsactie een onvolkomen hulpverleningssituatie vooraf. Deze constatering wordt (op voorzichtige wijze geformuleerd) overgenomen door de eerste geneeskundige van de Riagg.

•         (Verzoekster; N.o.) schreef een afwijzend briefje als reactie op een excuus-brief van mevrouw X. Ik heb deze reactie als 'niet professioneel' gekwalificeerd. Mijn gesprekspartners waren het met me eens. Als ik het me goed herinner, was het n van de gesprekspartners die deze kwalificatie als eerste gebruikte. •         Nadat de behandelovereenkomst was opgezegd, droeg de Riagg de behandeling/begeleiding van mevrouw X over aan de polikliniek van het psychiatrisch ziekenhuis (...). Deze overdracht geschiedde 'anoniem' en zonder toestemming van mevrouw X. De eerste geneeskundige is eveneens (op voorzichtige wijze geformuleerd) van oordeel dat de Riagg zich in de overdracht van mevrouw X heeft verslikt. Ook in meer algemene zin lijkt de Riagg-leiding mijn kritiekpunten te kunnen onderschrijven. Zo deelt de directeur in een brief d.d. 10 juni jl. mee:"...Omdat we inmiddels in emotioneel rustiger vaarwater zijn gekomen, heb ik er alle vertrouwen in dat alle betrokkenen hun bijdrage bij de behandeling van deze pati nte kunnen nuanceren en daaruit lering zullen trekken." Bij de meeste van de waargenomen tekortkomingen lijkt verdere toelichting overbodig. Maar op de kwestie van de onvolkomen hulpverleningssituatie voorafgaande aan de gijzelingsactie, zou ik volledigheidshalve nader willen ingaan. In mijn uiteindelijke standpunt concludeer ik dat de rapportage van het (psychiatrisch ziekenhuis waar mevrouw X opgenomen is geweest; N.o.) onvoldoende is verdisconteerd, en dat onvoldoende rekening is gehouden met de belevingswereld van mevrouw X (Verzoekster; N.o.) wijst deze conclusies ten stelligste van de hand. Daarbij hanteert ze een drietal tegenargumenten. Ten eerste stelt zij dat ik geen enkele grond voor mijn conclusies heb aangevoerd.(...). Ten tweede voert (verzoekster; N.o.) aan dat ik mij in de persoon van mevrouw X heb vergist. (...). Ten derde is (verzoekster; N.o.) van oordeel dat ik mij niet in de ziektegeschiedenis van mevrouw X verdiept heb. (...). Om meer dan n reden kan ik de argumentatie van (verzoekster; N.o.) niet goed plaatsen. Het heeft er de schijn van dat (verzoekster; N.o.) geen inzage heeft gehad in de volledige tekst van mijn uiteindelijke oordeel. 1.De afwezigheid van een behandelplan en van voortgangsrapportage zijn niet aangevoerd als redenen om mijn conclusies te staven. 2.In mijn uiteindelijke standpunt wijd ik twee pagina’s aan de wijze waarop bij mevrouw X sterk-negatieve gevoelens tot ontwikkeling zijn gekomen. De suggestie die (verzoekster;

N.o.) lijkt te wekken dat mijn conclusies zomaar uit de lucht zijn komen vallen, kan ik derhalve niet onderschrijven. Overigens ben ik in mijn betoog, zoals aldaar opgemerkt, voorbijgegaan aan niet onbelangrijke 'details'. Deze details, waaronder de bewering van mevrouw X dat (verzoekster; N.o.) had toegezegd de huisarts te zullen bellen, had (verzoekster; N.o.) kunnen lezen in de toelichtende brief van de zussen van mevrouw X. 3.Volgens (verzoekster; N.o.) vertoon ik een "opvallende onkunde" bij het inschatten van mevrouw X. Ik had ondermeer de rapportage van het (psychiatrisch ziekenhuis waar mevrouw X opgenomen is geweest; N.o.) moeten laten meewegen. Ik heb me echter terdege verdiept in de ziektegeschiedenis van mevrouw X. Op grond van mijn kennis van de ziektegeschiedenis heb ik in mijn uiteindelijk oordeel aangegeven, dat de escalatie voorzien had kunnen worden als (verzoekster; N.o.) rekening had gehouden met de inhoud van de rapportage van het (psychiatrisch ziekenhuis waar mevrouw X opgenomen is geweest; N.o.). 3) Achtergronden van de klachtM.i. zijn de klachten van (verzoekster; N.o.) een overreactie. Opvallend is de wijze waarop zij zich in het middelpunt van de klachtbehandeling plaatst. Opvallend is verder haar grote verbetenheid. Zij lijkt alle registers te hebben opengetrokken om haar grieven kracht bij te zetten. Opvallend is ook de wijze waarop ze met de haar beschikbare informatie is omgegaan. Meer dan eens blijkt ze de stukken selectief te hebben gelezen. In een schrijven van de eerste geneeskundige van de Riagg wordt opgemerkt dat zij een strijd met me voert. Ze heeft de klachtbehandeling klaarblijkelijk ervaren als een aanval, en lijkt geen besef te hebben van het doel van klachtbehandeling: 'gratis adviezen' ter verbetering van de kwaliteit van de hulpverlening. Aan de ene kant vat ze de klachtbehandeling en mijn uiteindelijke oordeel veel te zwaar op. Aan de andere kant deprecieert ze mijn uiteindelijke oordeel, getuige haar typering van de geconstateerde onvolkomenheden ("enige formele punten uit het dossier die meer de organisatie van de Riagg en zeker niet mij[alleen] betreffen ..." Nu heeft (verzoekster; N.o.) mij nooit gezien en/of gesproken. De enige 'objectieve' informatie waarover ze (vermoedelijk) beschikt, zijn de door mij geschreven brieven. Aangezien de toon van deze brieven m.i. zakelijk en (gelet op de geconstateerde onvolkomenheden) aan de milde kant is, lijkt het waarschijnlijk dat (verzoekster; N.o.) op basis van 'subjectieve' informatie tot haar opstelling is gekomen. Ter verklaring van (verzoeksters; N.o.) overreactie zou ik op een drietal omstandigheden willen wijzen. Ten eerste: bepaalde geledingen van de Riagg lijken een hardnekkig-negatieve houding ten opzichte van de Inspectie van de Gezondheidszorg aan de dag te leggen. Men beschouwt de Inspectie als een 'boeman' (...). Het is mij niet bekend hoe dit imago is ontstaan, maar ik vermoed dat een gedeelte van het middle management ervoor verantwoordelijk is. Wellicht heeft dit Inspectie-imago een rol gespeeld bij de opstelling van (verzoekster; N.o.). Ten tweede lijken de Riagg-gesprekspartners een negatief-verbindende schakel te zijn tussen mijn optreden en de klachten van (verzoekster; N.o.). De Riagg heeft verslagen gemaakt van de beide bijeenkomsten. E n van deze verslagen heb ik onder ogen gehad. In dit verslag is, zoals reeds opgemerkt, het besprokene tendentieus weergegeven. Gelet op bepaalde passages in de klachtbrief van (verzoekster; N.o.), acht ik het waarschijnlijk dat (verzoekster; N.o.) ook mondeling op een tendentieuze manier is voorgelicht. Ten derde schijnt het me toe dat de klachten van (verzoekster; N.o.) zouden kunnen samenhangen met interne problemen binnen de Riagg. Ik sluit niet uit dat de Inspectie (bewust of onbewust) tot zondebok is gemaakt, en dat bepaalde interne problemen op de Inspectie zijn afgewenteld. De volgende expliciete en impliciete aanwijzingen voor interne problemen kunnen ter illustratie worden aangevoerd. •         Het verzoek om een mondeling onderhoud werd beargumenteerd met verwijzing naar ondermeer de complexiteit van de klachten van mevrouw X. Afgaand op de stellingname van de Riagg-gesprekspartners was er echter, wat de klachten van mevrouw X betreft, in het geheel geen sprake van complexiteit. De klachten werden geheel en al toegeschreven aan de psychopathologie van mevrouw X. Het standpunt van de Riagg-gesprekspartners had zonder enige moeite op schrift gesteld kunnen worden. Derhalve rijst het vermoeden dat de complexiteit van de zaak elders gezocht moet worden. •         De wijze waarop de Riagg-gesprekspartners (verzoekster; N.o.) 'spaarden', kwam irre el over. De indruk werd gewekt dat (verzoekster; N.o.) om de n of andere reden extra bescherming nodig had. •         De Riagg-directeur schrijft in een brief dd. 10 juni jl.: "De omstandigheden ten tijde van uw brief dd 5 december 1996 werden gekenmerkt door een situatie, waarbij alle betrokkenen rond de afhandeling van de gebeurtenissen vrijwel onwrikbare standpunten hadden ingenomen en niet tot weinig bereid bleken naar elkaar te luisteren. Het zal u duidelijk zijn dat dit geen geschikt klimaat is om de door u genoemde 5 aandachtspunten te bespreken".•         De eerste geneeskundige van de Riagg tenslotte stelt in zijn

schrijven van 17 maart jl.: "De teamgrootte, de afwezigheid i.v.m. onregelmatige diensten, de matige teamcohesie en het daaruit voortvloeiende relatieve gebrek aan veiligheid maken het moeilijk om dreigend falen in begeleidingen te bespreken binnen de intervisie".4) De procedurele kant van de zaak (Verzoekster; N.o.) stipt een bijzonder groot aantal procedurele kwesties aan. Mijn reactie is geordend aan de hand van de door (verzoekster; N.o.) aangebrachte nummering van de tekst van de bijlage bij haar klachtschrijven. Om niet in herhaling te vallen, ga ik voorbij aan passages waarop ik reeds antwoord meen te hebben gegeven. Verder lijkt het me niet zinvol met (verzoekster; N.o.) in discussie te gaan over niet door mij geaccordeerde verslagen, en over de inhoud van besprekingen waarbij (verzoekster; N.o.) niet aanwezig is geweest. A1 Volgens (verzoekster; N.o.) heb ik in mijn brieven van 22 februari en 6 juni 1996 zowel de gedragingen waartegen wordt geklaagd als de redenen die aan de klacht ten grondslag liggen, onvoldoende duidelijk gemaakt. Mijn reactie:Op de eerste bladzijde van de brief van 22 februari deel ik mee dat mevrouw X (verzoekster; N.o.) enige tijd gegijzeld had, waarna de behandelrelatie door de Riagg was opgezegd. Mevrouw X was van oordeel dat haar agressie verband hield met het optreden van (verzoekster; N.o.), zodat het opzeggen van de behandelrelatie onrechtmatig was. Dit was de belangrijkste 'gedraging' waartegen werd geklaagd. Op de tweede bladzijde bij het eerste aandachtsstreepje van de brief van 22 februari wijs ik op de redenen (en zestal gedragingen van (verzoekster; N.o)) die volgens mevrouw X tot de agressieve daad hebben geleid. (In de brief van 22 februari worden nog enkele andere klachtonderdelen genoemd die ik hier om pragmatische redenen buiten beschouwing laat). In de brief van 6 juni deel ik mee dat mevrouw X en haar zussen zich niet in mijn voorlopige oordeel konden vinden. Zij lichtten hun standpunt toe middels ondermeer een uitvoerige brief + bijlagen. Een afschrift van deze brief + bijlagen stuurde ik mee met de brief van 6 juni. A2 (Verzoekster; N.o) leest in de brief van 22 februari al direct een vooringenomenheid van mijn kant. Mijn reactie:

Ik kan hier slechts tegenin brengen dat ik mij niet van vooringenomenheid bewust ben geweest. Ik kan ook geen redenen bedenken die mij in het onderhavige geval tot vooringenomenheid zouden hebben kunnen verleiden. Bovendien blijkt uit de teneur van mijn voorlopig oordeel, neergelegd in een brief van 11 april 1996 aan mevrouw X, dat ik de klacht aanvankelijk in hoofdzaak als ongegrond beschouwde. In de brief van 22 februari heb ik ondermeer getracht de leef- en gevoelswereld van mevrouw X te vertolken. Deze poging droeg een hypothetisch karakter, hetgeen moge blijken uit de gehanteerde terminologie: 'zou kunnen zijn', 'lijken', 'schijnen', etc. Met de vertolking van de leef- en gevoelswereld van mevrouw X beoogde ik de klachten zo helder mogelijk voor het voetlicht te brengen. Bij de formulering van een klacht valt aan een kritische toonzetting meestal niet te ontkomen. Wellicht heeft (verzoekster; N.o.) deze kritische toonzetting voor vooringenomenheid aangezien. B Volgens (verzoekster; N.o.) heb ik geen rekening gehouden met haar rechten. Zo heb ik verzuimd haar deugdelijk te informeren, en haar geen gelegenheid geboden voor haar belangen op te komen. Ook is (verzoekster: N.o.) van oordeel dat ikzelf en mijn collega’s zowel (verzoekster; N.o.) zelf als haar echtgenoot hebben tegengewerkt bij het inwinnen van inlichtingen. Mijn reactie:Ik ben me er niet van bewust de rechten van (verzoekster; N.o.) veronachtzaamd te hebben. Ik ging ervan uit dat de Riagg-directie (verzoekster; N.o.), als meest betrokken 'informatie-bron', (hoe dan ook) bij de klachtbehandeling zou betrekken. Dat zulks niet gebeurd is, heeft ook mij parten gespeeld. Niet voor niets heb ik bij het verzoek tot een tweede onderhoud met de Riagg aangevoerd dat de aanwezigheid van (verzoekster; N.o.) mij onontbeerlijk leek. De voortgang van de klachtbehandeling werd door de non-participatie van (verzoekster: N.o.) belemmerd. Overigens had (verzoekster; N.o.) tijdens de klachtbehandeling op elk gewenst moment eigener beweging een schriftelijke reactie kunnen insturen. (Verzoekster: N.o.) noch haar echtgenoot hebben telefonisch contact met mij gezocht. Ik heb althans nooit iemand gesproken die zich als (verzoekster: N.o.) danwel als haar echtgenoot kenbaar heeft gemaakt. Verder worden m.i. personen die telefonisch om inlichtingen vragen n door collega’s n door mij correct te woord gestaan.

C1 Volgens (verzoekster; N.o.) was de klacht van mevrouw X een reactie op haar aanklacht bij het OM van de gijzelingsactie. De gijzelingsactie zelf was geen gevolg van "grof realiteitsverlies of dito wilsgebrek". De klachtbehandeling had daarom moeten worden uitgesteld. Het inspectie-oordeel zou de rechter kunnen be nvloeden, hetgeen volgens (verzoekster; N.o.) niet de bedoeling is. Mijn reactie:Ik heb geen redenen gehad om aan te nemen dat de klachten van mevrouw X een juridische tegenzet waren. Mevrouw X klaagde met name over het feit dat de behandelovereenkomst was opgezegd. Zij was van oordeel dat zij dringend psychiatrische/psycho-sociale hulp nodig bleef hebben. De huisarts was dezelfde mening toegedaan. Maar ook al zouden klachten wel een juridische tegenzet zijn, dan vormt dat nog geen reden om van klachtbehandeling af te zien. Het komt wel voor dat een Inspectie-oordeel wordt uitgelokt ten behoeve van andere (meestal civielrechtelijke) procedures. Het gebeurt ook wel dat pas na ontvangst van een Inspectie-oordeel alsnog tot verdere procedures wordt besloten. Klachtbehandeling wordt over het algemeen slechts opgeschort als over dez lfde klacht tevens een straf- of tuchtrechtelijke procedure is aangespannen. In het onderhavige geval ging het om twee verschillende aanklachten: de gijzelingsactie en het opzeggen van de behandelovereenkomst. Overigens leidt het standpunt van (verzoekster; N.o.) tot allerlei ongerijmdheden. Een strafzaak kan jaren duren. Als mevrouw X pas een klacht over het opzeggen van de behandelrelatie zou mogen indienen na afronding van de strafzaak, dan zou zij wellicht tijdenlang van de door haar noodzakelijk geachte hulp verstoken blijven. Een andere ongewenste implicatie van het standpunt van (verzoekster; N.o.) is, dat die klagers bevoordeeld worden die hun ware motieven verborgen houden. C2a-d Volgens (verzoekster; N.o.) had ik de klacht niet in behandeling moeten nemen omdat het om een herhaling ging van eerdere bejegeningsklachten. Mijn reactie:Inderdaad omvat het klachtenpatroon bejegeningsaspecten, zoals het zgn. 'negatieve briefje'. Maar ik heb de klacht niet zozeer als een bejegeningskwestie opgevat, maar als een klacht die in hoofdzaak was gericht tegen het opzeggen van de behandelovereenkomst. (Verzoekster; N.o.) lijkt te verwijzen naar het uitgangspunt dat

er over eenzelfde klacht maar n keer geklaagd kan worden. Dit uitgangspunt geldt m.i. in het onderhavige geval niet. Mevrouw X mag dan in het verleden (soms met succes) nog zo vaak over bejegeningsaspecten geklaagd hebben: de bejegeningsaspecten waarom het nu gaat, zijn nieuwe feiten. Ook het standpunt dat niet meer over de bejegening mag worden geklaagd als er al eerder soortgelijke klachten aan de orde zijn geweest, leidt tot ongerijmdheden. Het zou ondermeer impliceren dat hulpverleners ten opzichte van mevrouw X een 'bejegeningsvrijbrief' aangereikt zouden krijgen. C2e Volgens (verzoekster; N.o.) heb ik bij de heropening van de klachtbehandeling verzuimd aan te geven op welke wijze er nieuw licht op de zaak werd geworpen. Mijn reactie:Zoals eerder aangegeven, heb ik een uitvoerig schrijven + bijlagen van de zussen van mevrouw X meegestuurd, Een (voor mij) nieuw gegeven was bijvoorbeeld dat de Riagg de familie toezegde de zorg te zullen overnemen, en dat mevrouw X vervolgens (om uiteenlopende redenen) wekenlang van Riagg-hulp verstoken bleef. Een ander niet onbelangrijk nieuw gegeven was dat de familie de Riagg had gewaarschuwd dat een agressieve escalatie in de lucht hing. Overigens was de brief waarin ik heropening van de klachtbehandeling aankondigde, vermoedelijk langer uitgevallen als de klachtbehandeling uitsluitend schriftelijk zou zijn afgewikkeld. Tijdens het tweede overleg heb ik 'het nieuwe licht op de feiten' uiteraard mondeling toegelicht. C3 Volgens (verzoekster; N.o.) kwam de klacht voort uit het ziektebeeld van mevrouw X en is de klacht daarom 'kennelijk ongegrond'. Bovendien had ik een grondige studie van de ziektegeschiedenis van mevrouw X moeten maken. Mijn reactie:Tot op heden heb ik nog nooit een klacht als 'kennelijk ongegrond' beschouwd omdat de klacht voortkwam uit het ziektebeeld van de pati nt. Klachten die voortkomen uit het ziektebeeld van een psychiatrische pati nt zijn namelijk niet per definitie ongegrond. Als de bewering van (verzoekster; N.o.) op waarheid berust dat de klachten van mevrouw X met haar ziektebeeld samenhangen, dan illustreren deze klachten dat uit psychopathologie gegronde klachten kunnen voortkomen. Een klacht is 'kennelijk ongegrond' als op voorhand duidelijk is dat de klacht onzinnig is. Als een klaagster (om een voorbeeld uit de praktijk te geven) meedeelt dat de hulpverlener haar

telepatisch in de eierstokken knijpt waardoor zij 50 keer haar goudvissen moet beademen, leg ik de klacht naast me neer. Gelet op het vorenstaande kan geconcludeerd worden dat het in het kader van een klachtbehandeling niet nodig is, studie te maken van de ziektegeschiedenis van een klager. Niettemin heb ik me aan de hand van het dossier terdege verdiept in de ziektegeschiedenis van mevrouw X. C4 Volgens (verzoekster; N.o.) heb ik het haar aangedane leed onvoldoende meegewogen. Mijn reactie:Datgene wat (verzoekster; N.o.) is overkomen (i.c. de gijzelingsactie), heb ik in het geheel niet meegewogen. Haar problemen met mevrouw X heeft ze bij het OM neergelegd. De problemen van mevrouw X met (verzoekster; N.o.) zijn bij mij aanhangig gemaakt. In het eerste geval gaat het om vervolging in verband met het vermoeden van een strafbaar feit. In het tweede geval gaat het om het bewaken van de kwaliteit van de hulpverlening. Dit zijn m.i. twee volledig gescheiden trajecten. Ik ben bovendien op geen enkel moment op de hoogte gesteld van het leed van (verzoekster; N.o.). Ik heb bij de Riagg-gesprekspartners ge nformeerd naar de aard van de ziekte-melding. Men was echter uitermate terughoudend. Weliswaar werd meegedeeld dat (verzoekster; N.o.) tekenen van een post-traumatische stress stoornis vertoonde, maar verder wilde men er niets over kwijt. Eventuele uitspraken dienaangaande werden tot het domein van de ARBO-arts gerekend. Overigens zou het verdisconteren van het doorstane leed gemakkelijk tot ongerijmdheden kunnen leiden. Lijdensdruk draagt een sterk subjectief karakter. Extreem gesteld: de ene persoon komt ongehavend uit een concentratiekamp, terwijl een ander een geringe tegenslag niet weet te overwinnen. Verdiscontering van doorgemaakt leed zou derhalve tot willekeur aanleiding geven. D1 Volgens (verzoekster; N.o.) had ik mevrouw X naar de klachtencommissie van de Riagg moeten doorverwijzen. Mijn reactie:Op het moment waarop de klachten werden ingediend, was weliswaar de Klachtwet ingevoerd, maar was de Leidraad Klachtonderzoek van de Inspectie nog niet ingetrokken. Ik was derhalve gehouden de klachten van mevrouw X nader te onderzoeken. D3 Volgens (verzoekster; N.o.) ging ik pas accoord met een schriftelijke weergave van haar kant door tussenkomst van haar raadsman.

Mijn reactie:Wat mij betreft had (verzoekster; N.o.), zoals reeds opgemerkt, op ieder gewenst moment een schriftelijke reactie mogen overleggen. Ik had graag gezien dat er tijdens de beide besprekingen een schriftelijke reactie van (verzoekster; N.o.) beschikbaar was geweest. Vermoedelijk waren de beide besprekingen dan zelfs niet nodig geweest. Toen haar raadsman expliciet vroeg of (verzoekster; N.o.) een schriftelijke reactie mocht inbrengen, heb ik bevestigend geantwoord. D4 Omdat het daartoe aan een wettelijk kader ontbreekt, heb ik volgens (verzoekster; N.o.) ten onrechte haar verschijnen ge ist en haar een verantwoordingsplicht opgelegd. Tevens zou ik buiten mijn bevoegdheid zijn getreden door via haar werkgever haar verschijnen af te dwingen. Ook zou ik met een speciaal register hebben gedreigd als zij niet zou verschijnen. Verder heeft (verzoekster; N.o.) de indruk dat ik bewust het risico van secundaire victimisatie heb genomen. Mijn reactie:Het is nog maar de vraag (zie bijvoorbeeld de Kwaliteitswet) of een inspecteur aan een hulpverlener geen verschijningsplicht kan opleggen. Maar ik heb nooit ge ist dat (verzoekster; N.o.) zou verschijnen. In mijn brief van 6 juni 1996 aan de Riagg-directie merk ik op: "Het spreekt vanzelf dat de keuze aan u is, wie bij dit gesprek aanwezig zullen zijn. Maar het schijnt me toe dat de aanwezigheid van (verzoekster; N.o.) als meest directe bron van informatie, onontbeerlijk is". Wel heb ik niet onder stoelen of banken gestoken dat ik de absentie van (verzoekster; N.o.) betreurde. Zoals eerder opgemerkt: als de Riagg de klachtbehandeling via overleg wil laten verlopen dan behoort de Riagg ervoor te zorgen dat de voorwaarden voor een zinvol overleg aanwezig zijn. Het standpunt dat een inspecteur aan een hulpverlener geen verantwoordingsplicht kan opleggen, lijkt me (zie bijvoorbeeld opnieuw de Kwaliteitswet) niet juist. Hoe kan een klachtbehandeling tot een goed einde worden gebracht als de aangeklaagde hulpverlener zich niet behoeft te verantwoorden? De bewering van (verzoekster; N.o.) over een speciaal register kan ik niet plaatsen. Wellicht gaat het om een uit de context gehaalde uitspraak die ik gedaan heb tijdens n van de twee besprekingen. Wat het risico van secundaire victimisatie betreft: het enige dat mij voor ogen stond was, een verantwoord oordeel te geven over de klachten van mevrouw X.

E Volgens (verzoekster; N.o.) tonen zo ongeveer alle stukken (te weten mijn brieven en de twee Riagg-verslagen) aan dat ik mij schuldig heb gemaakt aan vooringenomenheid, partijdigheid, en het debiteren van grievende opvattingen en conclusies, die bovendien ook nogeens ongefundeerd zouden zijn. Ook het 'dealen' acht (verzoekster; N.o.) in strijd met het fairplay-beginsel. Mijn reactie:Ten eerste zou ik willen verwijzen naar mijn commentaar sub A2. Over de inhoud van het Riagg-verslag van de eerste bijeenkomst kan ik niet oordelen. Dat verslag heb ik nooit ontvangen. Ik weet niet wat (verzoekster; N.o.) bedoeld met "grievende opvattingen en conclusies". Wellicht doelt ze op mijn beweringen in een brief aan haar raadsman dd. 30 september 1996. (...) Wellicht doelt (verzoekster; N.o.) ook op een uitspraak in een brief van 5 juli 1996. In deze brief verklaar ik, zonder een uitspraak te doen over de handelwijze van de Riagg voorafgaande aan de gijzelingsactie, de klacht over het opzeggen van de behandelovereenkomst gegrond. In dezelfde brief zijn de redenen voor deze uitspraak vermeld. De redenen hebben ondermeer betrekking op de monopoliepositie van de Riagg. Hoewel niet expliciet aangegeven, werd het tijdstip van deze gegrondverklaring ook ingegeven door het feit dat mevrouw X binnen redelijke termijn antwoord moest ontvangen op haar meest urgente klacht. Ik heb op geen enkel moment de bedoeling gehad om (verzoekster; N.o.) te kwetsen. Iets anders is dat er in het kader van een klachtbehandeling soms op onvolkomen hulpverleningsaspecten moet worden gewezen. E3 Volgens (verzoekster; N.o.) is mijn vooringenomenheid in de loop van de tijd sterker geworden. Mijn reactie:Zoals eerder opgemerkt, ben ik mij niet van vooringenomenheid bewust. Dit geldt a fortiori voor een toename van vooringenomenheid. E3a Volgens (verzoekster; N.o.) stel ik reeds op 2 februari 1996 (vermoedelijk wordt 2 april bedoeld) haar professionaliteit ter discussie en bagatelliseer ik haar angst vanwege het geweldsdelict. Op dat tijdstip, d.w.z. zonder deugdelijk onderzoek te hebben verricht, geef ik reeds aan mevrouw X en aan de Riagg als mijn mening te kennen dat het 'negatieve briefje' weinig professioneel is. Mijn reactie:Het is mij niet duidelijk waarom de kwalificatie 'weinig profes-

sioneel' gebaseerd zou zijn op onvoldoende onderzoek. Zoals het bij de onderkenning van een grammaticale fout niet nodig is te wachten op het commentaar van de schrijver, zo was het bij de beoordeling van het 'negatieve briefje' niet nodig het commentaar van (verzoekster; N.o.) af te wachten. Op het terrein van de psychiatrie/psychotherapie/psycho-sociale hulpverlening hebben waarden als authenticiteit en zelf-kritiek de status van professionele normen. Mutatis mutandis geldt hetzelfde voor de voorbeeldfunctie: zie sub NB3. Hulpverleners worden geacht dit soort waarden zowel verbaal als non-verbaal aan hun pati nten over te dragen. Afgemeten tegen deze normen kan het briefje niet anders dan als niet-professioneel worden gekenschetst. Ik ben me er niet van bewust, de angst van (verzoekster: N.o.) voor geweldsdelicten te hebben gebagatelliseerd. Zowel (verzoekster; N.o.) als mevrouw X heb ik nooit ontmoet. Ik kan me dan ook niet zo heel veel voorstellen bij de gijzelingsactie die heeft plaatsgevonden. Het is mij evenmin bekend of (verzoekster; N.o.) al eerder soortgelijke ervaringen heeft opgedaan. Wel heb ik tijdens het overleg meegedeeld dat op het terrein van de psychiatrie de kans op het meemaken van ernstiger geweldsdelicten tot de mogelijkheden behoort. Aan deze opmerking heb ik de vraag vastgeknoopt in hoeverre een hulpverlener geschikt is voor zijn(/haar) functie, als hij zich na een geweldsdelict langdurig ziekmeldt en zich aan een gesprek met de Inspectie onttrekt. Aan deze vraag lag de gedachte ten grondslag dat het wellicht zowel voor de pati ntenzorg als voor (verzoekster; N.o.) zelf beter is, wanneer zij uit de frontlinie wordt weggehaald. Bij het herlezen van mijn eigen verslag van het tweede overleg blijk ik ook de vraag te hebben gesteld of een ziekmelding vanwege een onderhoud met de Inspectie geen teken van 'zwakte' is. Deze vraag werd ingegeven door de omstandigheid dat (verzoekster; N.o.) wel in staat was om naar het politie-bureau te gaan om aangifte te doen. Overigens zijn deze opmerkingen gemaakt binnen een bepaalde context. Als achtergrond fungeerde de opvatting van de Riagg-gesprekspartners, dat op (verzoekster; N.o.) niets valt aan te merken. E3b (Verzoekster; N.o.) is van mening dat ik mijn oordeel over het gewraakte briefje "mede betrok uit betwistbare uitlatingen van mijn werkgever en diens hulppersonen die confidentieel in mondeling overleg aan u werden gedaan en waarbij ook andere belangen dan de mijne speelden". Mijn reactie:Op grond van eigen overwegingen ben ik tot mijn oordeel over het briefje gekomen. De Riagg-gesprekspartners bleken het met me eens te zijn.

Het is mij niet bekend op welke "andere belangen" (verzoekster; N.o.) doelt. Ikzelf had tijdens de twee bijeenkomsten slechts n belang: het verzamelen van feiten met behulp waarvan een verantwoord standpunt over de klachten kon worden bepaald. E3c Volgens (verzoekster; N.o.) heb ik haar ten overstaan van mevrouw X 'weinig professioneel' genoemd. (Verzoekster: N.o.) vat dit op als een berisping. Mijn reactie:Het is juist dat ik reeds in mijn voorlopig oordeel, primair gericht aan mevrouw X, het zgn. negatieve briefje als 'weinig professioneel' heb gekwalificeerd. In het kader van een klachtbehandeling valt er, bij gegrondverklaarde klachten, niet aan 'publieke berispingen' te ontkomen. Een klager heeft recht op een gemotiveerd antwoord op de klachten. Overigens heb ik de, aan mevrouw X gerichte, voorlopige en definitieve standpuntbepaling in terughoudende bewoordingen geformuleerd. De Riagg-gesprekspartners achtten dit wenselijk vanwege de mogelijkheid dat mevrouw X ermee in de openbaarheid zou willen treden. E3d Volgens (verzoekster; N.o.) ben ik de mening toegedaan dat hulpverleners die met een geweldsdelict te maken hebben gehad, gewoon weer aan het werk moeten gaan. Zij onderbouwt deze bewering met een citaat uit mijn brief aan haar raadsman van 30 september 1996. Verder wijst (verzoekster; N.o.) op een tegenspraak: het hoofd van dienst respecteert haar ziekte terwijl ik haar ziekmelding als falen kwalificeer. Mijn reactie:Ik ben me er niet van bewust beweerd te hebben dat iedere hulpverlener na het meemaken van een geweldsdelict weer aan het werk moet gaan. Ook het aangehaalde citaat verleent geen steun aan de suggestie van (verzoekster; N.o.). D.w.z.: zij brengt in het citaat eerst eigenhandig een kleine maar niet onbelangrijke wijziging aan, en leest er vervolgens datgene in wat kennelijk bij haar opvatting past. Het is mij uiteraard bekend dat het hoofd van dienst de Riagg-directie expliciet heeft laten weten, het te betreuren dat er bij afwezigheid van (verzoekster; N.o.) over haar is gesproken. Ik ben het, als principe, eens met deze opvatting. Het behoort tot de fatsoensnormen om niet in negatieve zin over afwezige personen te praten. Maar in het onderhavige geval was het schenden van deze fatsoensnorm ondergeschikt aan de taak waarvoor ik mij geplaatst zag. Er valt berhaupt niet over klachten te praten als er niet over (al of niet vermeende) negatieve praktijken mag worden gesproken. En dat er

bij haar afwezigheid over (verzoekster; N.o.) werd gesproken, kan moeilijk aan mij worden toegeschreven. Van de Riagg kwam het verzoek om 'niet te schrijven maar te praten'. En (verzoekster; N.o.) liet, ondanks mijn verzoek om aanwezig te zijn, verstek gaan. Ik ben me er niet van bewust de ziekmelding als 'falen' te hebben aangeduid. E4 Volgens (verzoekster; N.o.) heb ik me in een brief aan haar raadsman dd 20 september 1996 (bedoeld wordt 30 september 1996; N.o.) kritisch over haar uitgelaten. Ik heb daarbij gesteld dat het om 'objectieve informatie' ging, terwijl ik vervolgens slechts verwijs naar enige formele punten uit het dossier die meer de organisatie van de Riagg en zeker niet alleen haarzelf betreffen. Bovendien staan deze formele punten volledig los van gronden voor de kwalificaties 'onprofessioneel', 'falen' en 'ongeschikt voor de functie'. Mijn reactie:Ik had graag gezien dat de (niet door (verzoekster; N.o.) beargumenteerde) stelling dat de geconstateerde tekortkomingen eerder de organisatie van de Riagg dan (verzoekster; N.o.) moet worden aangerekend, tijdens de beide bijeenkomsten onderwerp van bespreking zou zijn geweest. Al eerder heb ik er gewag van gemaakt dat (verzoekster; N.o.) eerst bepaalde uitspraken een eigen wending lijkt te geven, om deze uitspraken vervolgens voor eigen doeleinden te gebruiken. Het is mij althans niet bekend op welke plaats ik haar kwalificaties als 'onprofessioneel', 'falen' en 'ongeschikt voor de functie' heb opgeplakt. Ik heb m.i. alleen het zgn. negatieve briefje als 'niet-professioneel' bestempeld. E5 Volgens (verzoekster; N.o.) beschuldig ik haar er zonder enige grond van dat zij haar tijdelijke arbeidsongeschiktheid, primair ten gevolge van het geweldsdelict en secundair door mijn optreden, gebruikt om zich aan het klachtenonderzoek te onttrekken. Mijn reactie:Het lijkt niet alleen mijn (voornamelijk vragenderwijs gestelde) mening te zijn dat (verzoekster; N.o.) zich leek te onttrekken aan het klachtonderzoek. In het schrijven van de eerste geneeskundige van de Riagg dd 17 maart jl staat vermeld: "Door haar afwezigheid bij het overleg wordt de inspecteur zelfs gesterkt in zijn mening dat (verzoekster; N.o.) zich aan haar verantwoordelijkheid onttrekt. Door het overeindblijven van deze visie verliest (verzoekster; N.o.) het vertrouwen in de leiding en voelt zich alleen staan in haar strijd met de inspecteur".

Het is mij niet duidelijk wat ik mij moet voorstellen bij de bewering van (verzoekster; N.o.) dat mijn optreden 'secundair' haar arbeidsongeschiktheid ten gevolge heeft gehad. (...) H2a-b Volgens (verzoekster; N.o.) heb ik allerlei tegenstrijdige uitspraken gedaan. Mijn reactie:Opnieuw brengt (verzoekster; N.o.) kleine, maar niet onbelangrijke wijzigingen aan in mijn uitspraken. •         Ik heb in de brief van 11 april 1996 niet gezegd dat het Riagg-optreden niet cli nt-onvriendelijk is geweest. Ik heb opgemerkt dat de Riagg van oordeel is dat het Riagg-optreden niet cli nt-onvriendelijk is geweest. •         Ik heb in de brief van 11 april 1996 niet gezegd dat de behandelrelatie terecht is be indigd, maar dat de Riagg niet wenst terug te komen op het besluit waarmee de behandelrelatie werd opgezegd. •         Ik heb in de brief van 6 juni 1996 de hulpverleners niet als zeer deskundig afgeschilderd. Ik heb opgemerkt dat tijdens het onderhoud van 2 april 1996 de meeste klachtonderdelen werden ontzenuwd, en dat tijdens dit overleg de betrokken hulpverleners als zeer deskundig werden gekenschetst. NB1 Volgens (verzoekster; N.o.) zou ik haar ruimschoots bestraft, berispt hebben. Hiermee zou ik mijn bevoegdheid hebben overschreden. Mijn reactie:Opnieuw kan ik slechts opmerken mij niet van enigerlei vorm van bestraffing, berisping bewust te zijn. Ik heb feiten verzameld, een oordeel over de feiten gegeven, en de Riagg-directie gevraagd zodanige maatregelen te nemen dat herhaling van de geconstateerde onvolkomenheden wordt voorkomen. (...) 5) Paradoxaal-aandoende aspecten Tenslotte zou ik er nog op willen wijzen dat de gehele gang van zaken een groot aantal paradoxaal-aandoende aspecten omvat. Ter illustratie:1.       De Riagg verzoekt om een mondelinge, in plaats van de gebruikelijke schriftelijke klachtbehandeling. Als ik

daarmee instem, krijg ik vervolgens met gesprekspartners te maken die geen opening van zaken willen/kunnen geven. 2.       De Riagg-directeur neemt niet deel aan de klachtbehandeling, maar neemt in een latere fase wel de vrijheid om achter mijn rug om het hoofd van dienst over mijn functioneren aan te spreken. 3.       Ondanks mijn uitdrukkelijk verzoek deel te nemen aan het overleg over de klachten van mevrouw X, laat (verzoekster; N.o.) verstek gaan. Vervolgens klaagt ze erover dat ze niet bij de klachtbehandeling is betrokken. 4.       Het behoort tot mijn bevoegdheden (verzoekster; N.o.) te verzoeken, verantwoording van haar werk af te leggen. (Verzoekster; N.o.) ging echter aanvankelijk niet op mijn verzoek in, en draait nu de rollen om door mij ter verantwoording te roepen. 5.       Tijdens de klachtbehandeling werd geconstateerd dat de rapportage van het (psychiatrisch ziekenhuis waar mevrouw X opgenomen is geweest; N.o.) onvoldoende was verdisconteerd. Deze constatering was slechts mogelijk na bestudering van de ziekte-geschiedenis van mevrouw X. (Verzoekster N.o.) draait de zaken om en wijst erop dat ik me in de ziekte-geschiedenis van mevrouw X had moeten verdiepen. 6.       In het kader van een klachtbehandeling wordt de aangeklaagde instelling geacht het eigen functioneren kritisch te bezien. In plaats daarvan werd de klaagster aan een kritisch oordeel onderworpen. 7.       De klaagster mevrouw X wordt wel als enige verantwoordelijk gehouden voor de gijzelingsactie, terwijl haar klachten bij voorbaat ongegrond worden verklaard omdat ze een karakterpathologische uiting zouden zijn. 8.       Meerdere keren worden mij eerst woorden in de mond gelegd, en deze woorden worden vervolgens als argument tegen mij gebruikt. 9.       (Verzoekster; N.o.) verwijt mij dat ik bij haar afwezigheid in negatieve zin over haar heb gesproken. Maar klaarblijkelijk is het wel toegestaan dat:•         de Riagg-gesprekspartners op een zodanige wijze verslag doen van de besprekingen dat (verzoekster; N.o.) er redenen aan ontleend om een klacht tegen mij in te dienen;

•                  de Riagg-directeur achter mijn rug om bij het hoofd van dienst zijn beklag over mij doet; •                  (verzoekster; N.o.) zowel de minister als de directeur-generaal voor de volksgezondheid van haar grieven over mij op de hoogte stelt."1.22. Verzoekster liet bij brief van 15 september 1997 haar reactie op het verweer van de inspecteur van 8 september 1997 aan de voorzitter van de commissie weten. Zij merkte onder meer het volgende op:"De reactie van (de inspecteur; N.o.) d.d. 8 september 1997 is op een aantal punten erg verhelderend. 1.       Het is nu duidelijk dat hij in het onderzoek van de grieven van klaagster de Leidraad niet als richtsnoer heeft gebruikt. Veel van de aanmerkingen die ik in de bijlage van mijn beklag van 17 augustus j.l. daarover heb gemaakt laat hij onbehandeld, c.q. onweersproken. Op een aantal onderdelen herhaalt hij de standpunten die met de Leidraad, toelichting (...) flagrant in tegenspraak zijn. Met betrekking tot een aantal andere onderdelen verklaart hij zich er niet bewust van te zijn geweest ervan te hebben afgeweken, zodat hij ook geen dossier van alle afwijkingen en de redenen daarvan heeft bijgehouden. Daarmee is de basis onder mijn klacht verder verstevigd. Ik heb immers steeds betoogd dat hij het onderzoek ondeugdelijk heeft uitgevoerd en dat ik mede daardoor onbehoorlijk door hem ben behandeld. 2.       Ook is veel duidelijker geworden over het belang dat (de inspecteur; N.o.) aan de algemene beginselen van behoorlijk bestuur heeft gehecht bij zijn klachtafhandeling, zoals is af te leiden uit de houding en de opvattingen waarmee hij zich heeft opgesteld. Deze bleek eerder uit de brieven en verslagen van het onderzoek van de grieven van de klaagster en wordt bevestigd door zijn reactie op mijn beklag. (De inspecteur; N.o.) is slechts uit op het onderzoeken van de klacht en het geven van 'gratis advies' over de kwaliteit van de hulpverlening. Dat blijkt te kunnen uitmonden in uitlatingen op basis van de gedachte 'het ware beter voor de pati ntenzorg en mij als ik uit de frontlinie zou worden weggehaald'; alles in het kader van een nog lang niet ten einde gebracht en bovendien ondeugdelijk gevoerd onderzoek. Hieronder valt kennelijk ook het suggereren van iemands

ongeschiktheid of zwakte ten overstaan van diens werkgever en zijn hulppersonen. (De inspecteur; N.o.) is zich niet bewust van de impact van de uitspraken die hij doet. Hij is zich ook niet bewust van zijn partijdigheid, die van stonde af aan blijkt. Hij lijkt de indruk te hebben onbeperkt bevoegd te zijn bij het onderzoeken van een klacht, met daarbij als enige legitimatie enige vage verwijzingen naar de Kwaliteitswet. Als er een publieke berisping valt dan moet dat maar in het belang van het onderzoek van de klacht. Hij houdt bij het onderzoek de blik uitsluitend gericht op de klacht en gaat daarbij voorbij aan alle andere belangen die daarbij in het geding zijn: instelling, samenwerking met inspectie, werknemersbelangen, iemands reputatie, e.d.. Hij begrijpt niet dat men bij het onderzoeken van een klacht ook rekening moet houden met de belangen van de beklaagde. Hij verklaart deze niet in het onderzoek te hebben willen betrekken, zo hij zich er al bewust van is geweest. Bij mijn positie als beklaagde annex slachtoffer van gijzeling en bedreiging met de dood, subs. ernstige mishandeling met een mes 'kan hij zich weinig voorstellen, omdat hij mij en klaagster (annex dader (...)) niet kent' (sic). Daarbij bagatelliseert hij de feiten van wat me is aangedaan, die hij overigens ook niet deugdelijk heeft onderzocht aan de hand van bij voorbeeld het proces verbaal. 3.       Nog een tendens uit de brieven, de verslagen en de besprekingen wordt in de reactie van (de inspecteur; N.o.) bevestigd. Het gaat daarbij om het achterdochtige en beschuldigende karakter van sommige uitspraken (en naar ik moet aannemen van sommige gedachten) van (de inspecteur; N.o.). Dit blijkt uit allerlei kwalificaties en tendentieuze interpretaties van het gedrag van mij en anderen als overreactie, zich in het middelpunt plaatsen, strijd voeren, hardnekkig-negatieve houding, interne problemen bij de werkgever, inspecteur als boeman, problemen afwentelen op de inspectie, tendentieuze voorlichting, zondebok, extra bescherming, en zo verder. Doordat ze niet slechts tegen de betrokkene worden gedaan maar ook tegen derden zijn ze niet prudent en schaden ze de vertrouwelijkheid. De uitlatingen krijgen zo een agerend karakter. Hetzelfde geldt voor het weergeven van andermans uitlatingen als steun voor eigen opvattingen (die dan later weer als zodanig ontkend kunnen worden). Deze veronderstellingen en beschuldigingen namen in het onderzoek van de grieven van klaagster vaak de plaats in van een zorgvuldige en onbevooroordeelde beschouwing van de

feiten ten behoeve van een afgewogen oordeel. In de reactie gebeurt hetzelfde."1.23. Op 23 september 1997 werd verzoeksters klacht behandeld in een hoorzitting van de commissie. Verzoekster liet naar aanleiding hiervan bij brief van 23 september 1997 onder meer het volgende aan de commissie weten:"Hartelijk dank voor de attente en zorgvuldige wijze waarop u en uw commissie mij heden hebben ontvangen. Ik ben onder de indruk gekomen van de grondigheid waarmee u en uw commissieleden kennis hebben genomen van het intussen zeer lijvige dossier. Ik ben blij dat ik, in aanvulling daarop, gelegenheid heb gekregen u en uw commissie te laten merken hoezeer de behandeling van (de inspecteur; N.o.) me nog raakt. Ik dank u voor het daarvoor getoonde begrip. Waarschijnlijk om dezelfde reden ben ik bij nader inzien minder gelukkig met mijn inhoudelijke bijdrage. Ik heb gemerkt dat het me –onder de gegeven omstandigheden- niet goed is gelukt uw sterk inhoudelijk gerichte vragen naar mijn eigen tevredenheid te beantwoorden. Ik heb de indruk tijdens de zitting niet erg duidelijk te hebben kunnen maken wat me steekt in de afhandeling van de klacht. Misschien had ik er beter aan gedaan u van tijd tot tijd naar mijn brief van 17 augustus 1997 plus bijlage en naar mijn brief van 15 september j.l. naar aanleiding van de reactie van (de inspecteur; N.o.) te verwijzen, waarin mijn bezwaren tegen de manier waarop hij de klacht van klaagster heeft afgehandeld naar mijn idee veel duidelijker naar voren treden. (...) Ik vond het erg moeilijk over mijn ervaringen te vertellen tegenover 5 personen, waarvan 3 vragen stelden op basis van een veel vollediger dossier als waarover ik bleek te beschikken. Ik kon merken met een commissie van de inspectie van doen te hebben. Jammer genoeg is uw commissie van advies geen klachten-commissie. Ik heb het een beetje jammer gevonden dat uw commissie – om uzelf te citeren – niet wat meer 'rechtertje heeft gespeeld'. Ik kreeg –mogelijk ten onrechte- soms de indruk dat de veelvuldige gebreken in de klachtafhandeling vragenderwijs tenminste gedeeltelijk bij de RIAGG organisatie terecht dreigden te komen; zeer tegen mijn bedoeling. Mijn standpunt is altijd geweest dat ik, als RIAGG-medewerker, door de aard van de aantijgingen tegen mij toch min of meer als

afzonderlijke procespartij (resp. als afzonderlijk te onderscheiden element) door (de inspecteur; N.o.) had moeten worden behandeld, conform de regels die daarover volstrekt duidelijk zijn. In uw ondervraging kregen deze regels en afwijkingen daarop veel minder aandacht. Het leek er meer op alsof u voornamelijk wenste te vertrekken vanuit de naar mijn mening aanvechtbare stelling dat de instelling als enige partij door klaagster en inspecteur is aangesproken. Gaandeweg kreeg ik de indruk dat mijn werkgever i.c. de RIAGG een aandeel in de ongelukkige klachtafhandeling werd toegedicht dat ik voor rekening van (de inspecteur; N.o.) zou willen laten. Ik ben anders dan u van mening dat mijn positie en mijn grieven ten aanzien van (de inspecteur; N.o.) voor een groot deel los gezien moeten worden van de organisatie van de RIAGG. Ik doel daarbij met name –zoals intussen bij elke gelegenheid betoogd- op het negeren van de Leidraad en het schenden van de beginselen van behoorlijk bestuur, blijkend uit o.a. de vooringenomen houding van (de inspecteur; N.o.) en zijn grievende uitlatingen jegens derden over mij. Ik heb in de loop van de afgelopen 18 maanden tot mijn spijt al verschillende keren moeten vaststellen hoezeer de kwestie (...) de voordien onberispelijke verhoudingen tussen de werkgever en mij onder druk heeft gezet. Dit was te verwachten, gezien de tegengestelde belangen van de partijen die in het geding waren. (De inspecteur; N.o.) heeft belangrijk aan de verwarring en dus de botsing van de onderhavige belangen bijgedragen door de verschillende klachtonderdelen (resp. opzeggen behandelovereenkomst, veronderstelde misdragingen van mij, tekortkomingen in dossier) en de bijbehorende adressanten (resp.RIAGG, ik, RIAGG) niet te onderscheiden. Ik kreeg de indruk dat u hem daarin volgde. Ik zou het buitengewoon betreuren als in uw uiteindelijk advies aan de hoofdinspecteur of regionaal inspecteur verwijten die ik (de inspecteur; N.o.) heb gemaakt uiteindelijk terugkeren als aanmerkingen op de organisatie van de RIAGG, Daarmee zou de kwestie (...) me nog meer schade doen als thans het geval is. Door mij los van de RIAGG te beklagen over de bejegening door (de inspecteur; N.o.) bedoel ik juist deze verwarring een halt toe te roepen en de schade voor zover mogelijk ongedaan te maken. (...) Om dezelfde reden sta ik huiverig tegenover uw voorstel RIAGG, inspecteur en mij tot een uitwisseling van opvattingen te

brengen. Ik wil mijn bedenktijd volledig gebruiken om, na lezing van het verslag, en na mijn indrukken van vandaag te laten bezinken, u te laten weten in hoeverre ik bereid ben uw voorstel te acceptateren en daarmee in eerste instantie van mijn oorspronkelijke eis af te wijken. "1.24. De commissie stelde op 28 oktober 1997 haar advies vast inzake verzoeksters klacht. Zij gaf hierin onder meer het volgende aan:"1. De taak van de Interne Commissie van Advies Inzake de onderhavige klacht van (verzoekster; N.o.) betreffende het handelen van (de inspecteur; N.o.) is de taak van de Interne Commissie van Advies de betrokken Regionaal Inspecteur (...) te adviseren met betrekking tot de behandeling van deze klacht. De afhandeling van die klacht geschiedt door de (regionaal inspecteur; N.o.), die het oordeel van de Interne Commissie als een zwaarwegend advies heeft op te vatten. Aangezien bij de onderhavige klacht een door (de inspecteur; N.o.) uitgevoerd onderzoek en de wijze waarop hij daarbij van zijn discretionaire bevoegdheden gebruik heeft gemaakt in het geding zijn, dient de Interne Commissie op dit punt bij wege van marginale toetsing te bezien of (de inspecteur; N.o.) in redelijkheid tot zijn oordeel c.q. de toepassing van die discretionaire bevoegdheden heeft kunnen komen. Als taak van de Interne Commissie is niet geformuleerd, dat zij zich een oordeel vormt over de klachten zoals die door (verzoekster; N.o.) zijn geformuleerd. Als de Commissie een advies moet uitbrengen over de wijze waarop de Regionaal Inspecteur deze klachten dient af te handelen is in dat kader deze oordeelsvorming niettemin van belang.2. De feiten(...) Mevrouw X stuurt op 23 december 1995 een excuusbrief aan (verzoekster; N.o.). Aangezien deze enige weken verlof heeft, krijgt zij de brief pas eind januari 1996 onder ogen. (...) Op 22 februari 1996 vraagt (de inspecteur; N.o.) aan de directeur van de Riagg schriftelijk toelichting, waarbij vier concrete vragen worden gesteld. (...) Naar aanleiding van dit overleg licht (de inspecteur; N.o.) mevrouw X op 11 april 1996 in over zijn bevindingen: het

optreden van de Riagg is niet cli ntonvriendelijk geweest; de be indiging van de behandelrelatie is na alles wat is voorgevallen ook in het belang van mevrouw X. "Misschien is het inderdaad wel het beste dat er een ferme streep door de minder prettige kanten van het verleden worden gehaald, om in plaats daarvan aan een betere toekomst te werken". Op 11 april 1996 heeft (de inspecteur; N.o.) telefonisch contact met n van de zussen van mevrouw X. Naar aanleiding daarvan schrijven twee zussen van mevrouw X een uitvoerig relaas over de geschiedenis en de toedracht van de gebeurtenissen in december 1995 en daarna. (...) Op 25 september vraagt een jurist (...) namens (verzoekster; N.o.) aan (de inspecteur; N.o.) tekst en uitleg (...)3. De klacht van (verzoekster; N.o.)De klacht van (verzoekster; N.o.) tegen (de inspecteur; N.o.) is ingediend bij brief van 17 augustus 1997 en nader toegelicht bij brief van 15 september. Samengevat vindt (verzoekster; N.o.) dat (de inspecteur; N.o.) gehandeld heeft in strijd met de Leidraad, met de beginselen van een behoorlijke procesgang en met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Bij de behandeling van de klacht van mevrouw X is sprake geweest van willekeur en van vooringenomenheid; ten onrechte heeft (de inspecteur; N.o.) jegens derden gewaagd van onprofessionaliteit en van tekortschieten van (verzoekster; N.o.) en tenslotte wordt een oordeel gegeven over de klacht dat niet gedragen wordt door de feiten. (Verzoekster; N.o.) vraagt inzage in het dossier en wenst dat (de inspecteur; N.o.) verklaart dat hij op grond van de gebreken van zijn onderzoek niet tot de voor haar grievende uitspraken had kunnen en mogen komen, een verklaring die ook aan klaagster en aan de werkgever bekend gemaakt moet worden. Tenslotte stelt (verzoekster de inspecteur; N.o.) aansprakelijk voor het haar aangedane leed en de schade die daaruit voor haar is voortgevloeid.4. Het verweer van (de inspecteur; N.o.)In zijn verweerschrift weerlegt (de inspecteur; N.o.) de inhoudelijke aspecten van de klachtbehandeling. (...) Tot besluit weerlegt (de inspecteur; N.o.) gemotiveerd de procedurele klachtonderdelen van (verzoekster; N.o.). (...)

5.       Bevindingen van de Commissie naar aanleiding van de hoorzitting op 23 september 1997 Het is de Commissie duidelijk geworden dat (verzoekster; N.o.) naast de procedurele aspecten aangaande het onderzoek, met name gegriefd is over het late tijdstip waarop zij over de klachtbehandeling door (de inspecteur; N.o.) is ge nformeerd, waarbij haar bleek dat onder meer haar professioneel handelen op kwalificerende wijze was besproken. (Verzoekster; N.o.) verwijt dit (de inspecteur; N.o.). Tijdens de mondelinge behandeling kwam naar voren dat zij ook van de zijde van de Riagg niet op de hoogte is gesteld omtrent het verloop van het onderzoek. De reden hiervan zou met name gelegen hebben in het streven van de Riagg haar werkneemster, (verzoekster; N.o.) te beschermen tegen verdere nadelige gevolgen van een voor haar toch al traumatische gebeurtenis. De Riagg had (verzoekster; N.o.) beloofd zorg te dragen voor de afhandeling van het onderzoek door de Inspectie. Blijkens het dossier van het klachtonderzoek is dit ook gebeurd; de gesprekken van (de inspecteur; N.o.) met de Riagg vonden plaats met medewerkers van de Riagg die nauw bij de behandeling van mevrouw X waren betrokken. Verschillende malen heeft (de inspecteur; N.o.) de Riagg verzocht om de aanwezigheid van (verzoekster; N.o.) bij deze gesprekken omdat hij haar als centrale informatiebron beschouwde. Haar afwezigheid werd ook door (de inspecteur; N.o.) betreurd. (De inspecteur; N.o.) heeft (verzoekster; N.o.) niet verzocht haar visie op de gebeurtenis van 20 december 1995 schriftelijk aan hem weer te geven nadat hem duidelijk was geworden dat een gesprek vanwege haar gezondheidstoestand niet mogelijk was. (De inspecteur; N.o.) verwacht van een instelling die voorwerp van inspectieonderzoek is dat deze haar werknemers behoorlijk informeert over het verloop van een klacht waarbij n van haar werknemers is betrokken. Ook in dit geval verwachtte (de inspecteur; N.o.) dat zijn verzoeken om informatie via zijn gesprekspartners (o.m. het sectorhoofd en het afdelingshoofd) bij (verzoekster; N.o.) terecht zouden komen. Eind augustus werd (verzoekster; N.o.) door haar afdelingshoofd verzocht haar visie op de gebeurtenis op schrift te stellen ten behoeve van het inspectieonderzoek. Bij die gelegenheid werd haar het dossier overhandigd en bleek haar dat reeds vanaf de eerste fase van de klachtbehandeling over haar professioneel handelen is gesproken. Deze constatering heeft haar zeer geschokt. Tot eind september, het moment waarop (verzoekster; N.o.) aan de Inspectie haar ongenoegen kenbaar maakte over de gehele gang van zaken, was het ook (de inspecteur; N.o.) niet bekend, dat (verzoekster; N.o.) niet op de hoogte was van het verloop van de zaak.

6.       Toetsing van het handelen van (de inspecteur; N.o.) Had (de inspecteur; N.o.) in redelijkheid tot het eindoordeel betreffende de klacht van mevrouw X zoals neergelegd in zijn brieven van 5 december 1996 aan mevrouw X en aan de directie van de Riagg kunnen komen en is de daarbij door hem gekozen aanpak te billijken?6.1 De klachten van mevrouw XDe klachten van mevrouw X zijn verwoord in een uitvoerig schrijven van haar hand d.d. 26 januari 1996 en een kennelijk door tussenkomst van het IKG opgestelde nadere brief d.d. 1 februari 1996. Weliswaar komt daarin het handelen van diverse medewerkers van de Riagg aan de orde, maar de betogen richten zich toch met name op het incident op 20 december 1995 en op het optreden in dat verband (ook daarv r) van (verzoekster; N.o.). Gelet op het feit, dat de Riagg de behandelingsovereenkomst had opgezegd en aangifte had gedaan bij de politie heeft (de inspecteur; N.o.), blijkens adressering en inhoud van zijn brief aan de directeur van de Riagg, de klacht van mevrouw X opgevat als n aan het adres van de Riagg. De Commissie acht dit een juiste handelwijze en is van mening dat (de inspecteur; N.o.) hiernaar gedurende de hele behandeling van de klacht consequent heeft gehandeld.6.2. Toepasselijkheid en toepassing van de LeidraadTen tijde van de behandeling van deze klacht was de Leidraad klachtonderzoek Staatstoezicht op de Volksgezondheid van toepassing. De Leidraad diende te worden toegepast jegens de klager en de aangeklaagde, in casu de Riagg. Dit betekent dat de klachtonderdelen van (verzoekster; N.o.) die betrekking hebben op het niet of onzorgvuldig toepassen van de Leidraad jegens haar geen doel treffen. De Commissie gaat de punten die hierop betrekking hebben nog eens afzonderlijk na.          ΑλλερεερστδεϖοορωααρδενϖοορηετινβεηανδελινγνεμενϖανεενκλαχητΔιτϖερωιστνααρονδερδεελΑϖανδεΛειδρααδΔιτονδερδεελβετρεφτεισενδιεαανδεκλαγερενδεκλαχητωορδενγεστελδΝααραλγεμενεμαατσταϖενμοετνααρηετοορδεελϖανδεΒομμισσιεωορδενγεστελδδατδεκλαχητενϖανμεϖρουωΞζοαλσζεζοωελσχηριφτελικαλσμονδελινγζοωελδοορηααραλσναμενσηααρζινγευιτγοεδωεεργεϖενωελκεπροβλεμενζιτεναανζιενϖανδεβεηανδελινγδοορδεΡιαγγενηετοπτρεδενϖανϖερζοεκστερΝοαανδεορδε

ωιλλενστελλενΔεοπωερπινγενϖανϖερζοεκστερΝοτεναανζιενηιερϖαντρεφφενδυσγεενδοελ          Δανδεϖερπλιχητινγενρονδηετινβεηανδελινγνεμεν Dit verwijst naar onderdeel B van de Leidraad. Dit zijn verplichtingen die (de inspecteur; N.o.) jegens de klager in acht dient te nemen. Dit onderdeel heeft geen betrekking op (verzoekster; N.o.) die in dezen geen klager was. -        De klacht van mevrouw X is niet kennelijk onredelijk geacht; ook onderdeel C van de Leidraad is derhalve niet aan de orde geweest. -        Onderdeel D van de Leidraad betreft de procedure. Allereerst heeft (de inspecteur; N.o.) daar de discretionaire bevoegdheid de klacht – met instemming van de klager – naar een andere instantie over te dragen. Hiervan is geen sprake geweest. Verder dient degene over wie geklaagd wordt en, voor zover van toepassing, de directie van de instelling waarop de klacht betrekking heeft van de klacht in kennis te worden gesteld, hetzij door toezending van de brief, hetzij door toezending van een samenvatting van de klacht. (De inspecteur; N.o.) heeft, zoals al gesteld, de klacht opgevat als n aan de Riagg. Hij heeft niet de brief/brieven van mevrouw X in afschrift aan de Riagg gestuurd, maar de klacht samengevat. -        Onderdeel E van de Leidraad geeft (de inspecteur; N.o.) de discretionaire bevoegdheid anderen te horen of nadere inlichtingen te vragen aan klager en/of degene over wie geklaagd is. In dit verband stelt de Commissie vast dat (de inspecteur; N.o.) bij herhaling gepoogd heeft (verzoekster; N.o.) te horen of haar anderszins bij de waarheidsvinding in het kader van deze klachtenbehandeling te betrekken. Dat hem dit niet gelukt is, valt hem niet te verwijten.          ΟνδερδεελΗϖανδεΛειδρααδβετρεφτδεαφσλυιτινγϖανδεκλαχητΗαδδεινσπεχτευρΝοινρεδελικηειδτοτηετεινδοορδεελκυννενκομενζοαλσηιδατινζινβριεϖενϖανδεχεμβερηεεφτγεφορμυλεερδ? Het eindoordeel van (de inspecteur; N.o.) stoelt mede op een schriftelijke visie, die (verzoekster; N.o.) op 14 oktober 1996 heeft geformuleerd. Het eindoordeel van (de inspecteur; N.o.) is voorafgegaan door eerdere gesprekken en contacten alsmede door eerdere brieven aan zowel de klaagster, mevrouw X, als de directie

van de Riagg. Dit alles afwegende en de brief van (de inspecteur; N.o.) aan mevrouw X en de Riagg beschouwende, is de Commissie van mening dat (de inspecteur; N.o.) op correcte wijze en gemotiveerd tot zijn eindoordeel is gekomen. 7. Het optreden van de inspecteur jegens (verzoekster; N.o.) (Verzoekster; N.o.) verwijt (de inspecteur; N.o.) kort samengevat, onzorgvuldig handelen jegens haar, willekeur en vooringenomenheid, mede vanwege het feit dat hij ten opzichte van derden waardeoordelen over haar professionaliteit heeft geuit. Ten aanzien daarvan overweegt de Commissie het volgende. (De inspecteur; N.o.) is gedreven geweest door het streven om kennelijke en hardnekkige problemen met betrekking tot de behandeling van een pati nte, mevrouw X, op te lossen. Hij laat aanvankelijk weten het met de opzegging van de behandelingsovereenkomst eens te zijn. Als hij zich genoodzaakt ziet het onderzoek naar aanleiding van de klachten te heropenen, nodigt hij voor het gesprek nadrukkelijk ook (verzoekster; N.o.) uit. Als deze bij dit gesprek op 18 juni 1996 niet verschijnt, spreekt (de inspecteur; N.o.) daarover zijn teleurstelling uit. Hij vraagt zich af –zo blijkt ook uit het verslag van de Riagg- of dit geen teken van zwakte is. In zijn verslag schrijft (de inspecteur; N.o.) dat hij 'gelet op de uitwisseling van argumenten, er niet om heen kan kritische kanttekeningen aan het adres van (verzoekster; N.o.) te maken'. De Commissie is van oordeel dat het kwalificeren van iemands handelen zonder dat die haar zienswijze op de gebeurtenissen heeft gegeven de toets der zorgvuldigheid niet kan doorstaan. (De inspecteur; N.o.) heeft het feit, dat (verzoekster; N.o.) de excuusbrief van mevrouw X ongeopend heeft geretourneerd met de mededeling dat zij niets meer met haar te maken wilde hebben, in aansluiting op de mening van de Riagg hieromtrent als weinig professioneel aangemerkt. Wat er van haar handelwijze ook zij, (de inspecteur; N.o.) had er beter aan gedaan deze handelwijze expliciet te kwalificeren als handelwijze van de Riagg. Hij had de klachten van mevrouw X immers opgevat als gericht tegen de Riagg en diende primair een oordeel te geven over het opzeggen van de behandelingsovereenkomst door de Riagg. Alles overziende is de Commissie van mening dat het handelen van (de inspecteur; N.o.), voor zover het betrekking had op (verzoekster; N.o.), onzorgvuldig is geweest in die zin, dat hij

onnodig kwalificaties heeft gegeven over haar handelen zonder haar daaromtrent te hebben gehoord. Van willekeur of vooringenomenheid is naar het oordeel van de Commissie geen sprake geweest.8. Bemoeienis van de Regionaal Inspecteur bij de afhandeling van de klachtNaar aanleiding van een telefoongesprek met de directeur van de Riagg op 3 juli 1996 schrijft de Regionaal Inspecteur (...) deze op 8 juli een brief waarin hij aangeeft het te betreuren dat uitlatingen over (verzoekster; N.o.) zijn gedaan buiten haar aanwezigheid en dat (de inspecteur; N.o.) eerst een gesprek met haar zal moeten hebben. De Regionaal Inspecteur benadrukt nogmaals –hij heeft dat kennelijk telefonisch al eerder gedaan- dat het gesprek slechts voor oordeelsvorming bedoeld is 'en dat er geenszins repressieve maatregelen onzerzijds op zullen volgen'. (De inspecteur; N.o.) dient zich voor wat de behandeling van de klachten van mevrouw X betreft vooralsnog te beperken tot de kwestie van de opzegging van de behandelingsovereenkomst. De Commissie is van mening dat deze interventie van de Regionaal Inspecteur op ongelukkige wijze heeft ge nterfereerd met de behandeling van de zaak door (de inspecteur; N.o.). De Regionaal Inspecteur valt (de inspecteur; N.o.) openlijk af en neemt bovendien een voorschot op naar aanleiding van het onderzoek te voeren beleid. (De inspecteur; N.o.) moet zich concentreren op het andere deel van de klachten en als het hem vervolgens niet spoedig lukt om een gesprek te arrangeren met (verzoekster; N.o.) –waarbij niet hij maar (verzoekster; N.o.) tenslotte in gebreke blijft- wordt hij geconfronteerd met de brief van DAS Rechtsbijstandsverzekering van (vermoedelijk) 25 september 1996.9. Samenvatting van het oordeel van de CommissieAlles overziende komt de Commissie tot het volgende –samenvattend- oordeel.          ΔεινσπεχτευρΝοισβιδεβεηανδελινγϖανδεκλαχητενϖανμεϖρουωΞπριμαιργεδρεϖενδοορηετστρεϖενομηααρπροβλεμενμετβετρεκκινγτοτδεβεηανδελινγσοϖερεενκομστοπτελοσσεν         ΙνζοϖερρεηαδηετηανδελενϖανδεινσπεχτευρΝοεερδερδεστρεκκινγϖανεενιντερϖεντιε–ηετηερστελλενϖανδερελατιετυσσενμεϖρουωΞενδεΡιαγγδανϖανεενκλαχητενβεηανδελινγ Bij de professionaliteit van de Riagg met betrekking tot de opzegging van de behandelingsovereenkomst door de Riagg

zijn in de ogen van de Commissie grote vraagtekens te zetten.          Ook geldt dat voor de communicatie van de Riagg in het verdere verloop van deze zaak en voor de wijze waarop men jegens (verzoekster; N.o.) heeft gehandeld. -        Het ware beter geweest als de directeur van de Riagg zich met zijn onvrede over het feit dat over en zonder (verzoekster; N.o.) werd gesproken tot (de inspecteur; N.o.) had gewend in plaats van zich met zijn 'baas' te verstaan. -        Al met al heeft de zaak zich maanden voortgesleept en lijkt het weer in behandeling nemen van mevrouw X door de Riagg          –toen (de inspecteur; N.o.) in zijn brief van 5 juli 1996 tot de conclusie was gekomen dat de behandelrelatie hersteld diende te worden- een prestigekwestie te zijn geworden: het lukte in het najaar van 1996 alsmaar niet om de relatie te herstellen.          ΤερυγκικενδοπηετϖερλοοπϖανδεζαακλεϖερτδεμαργιναλετοετσινγϖανδεΒομμισσιεϖανδεωιζεωααροπδεινσπεχτευρΝοδεκλαχητενϖανμεϖρουωΞτεγενδεΡιαγγαλσοορδεελοπδατδεινσπεχτευρΝοαλλεσαφωεγενδεοπ⌈⌈νπυντναζοργϖυλδιγηεεφτγεηανδελδομτοτεενδευγδελικγεμοτιϖεερδεινδοορδεελτεκομεν         ΔεπυντβετρεφτηετφειτδατδεινσπεχτευρΝοινηετγεσπρεκϖανυνιεενδεαληεεφτωιλλενσλυιτενηιζουδεζαακϖερδερλατενρυστεναλσδεΡιαγγδεβεηανδελρελατιεμετμεϖρουωΞωεερζουηερστελλενΔεηανδελωιζειστεβεγριπεναλσμενδεπριμαιρεγεδρεϖενηειδϖανδεινσπεχτευρΝοιναανμερκινγνεεμτενζινοπτρεδενζιεταλσιντερϖεντιεΔιτπαστεϖενωελνιετινεενπροχεδυρεδιεωορδτοπγεϖαταλσωααρηειδσϖινδινγινηετκαδερϖανδεβεηανδελινγϖανεενκλαχητ         ΔεηανδελωιζεϖανδεινσπεχτευρΝοναηεροπενινγϖανηετονδερζοεκινυνιεγενσϖερζοεκστερΝοισονζοργϖυλδιγγεωεεστινδιεζινδατηιοννοδιγκωαλιφιχατιεηεεφτγεγεϖενοϖερηααρηανδελενζονδερηααρδααρομτρενττεηεββενγεηοορδςανωιλλεκευροφϖοορινγενομενηειδισνααρηετοορδεελϖανδεΒομμισσιεγεενσπρακεγεωεεστ         ΟμηετηανδελενϖανδεινσπεχτευρΝοινδεζεινδευιστεπροπορτιεστεζιενμοετνααρδεμενινγϖανδεΒομμισσιεινογενσχηουωωορδενγενομενδατ a.       (verzoekster; N.o.) door de Riagg werd afgeschermd; b.       (verzoekster; N.o.) niet aanwezig was bij het gesprek van 18 juni 1996; c.       kort daarna de Regionaal Inspecteur in de klachtbehandeling in de richting van (verzoekster; N.o.) heeft ge ntervenieerd; d.       een ontmoeting tussen (verzoekster; N.o.) en (de inspecteur; N.o.) niet tot stand is gekomen, voordat

deze laatste met een juridische actie werd geconfronteerd.10. Intern onderzoek RiaggBij de stukken heeft de Commissie een interne rapportage van de Riagg aangetroffen van de hand van psychiater/eerste geneeskundige (...). Deze rapportage is opgesteld naar aanleiding van de afhandelingsbrief van (de inspecteur; N.o.) van 5 december 1996 en is gebaseerd op twee gesprekken: n met (verzoekster; N.o.) en n met (...), (het) hoofd van de afdeling Sociale Psychiatrie van de Riagg ZHN. De (eerste geneeskundige; N.o.) komt tot de overwegingen dat de Riagg de behandelingsovereenkomst met mevrouw X beter niet zo abrupt had kunnen opzeggen en dat de afdelings- c.q. sectorleiding de psychische toestand van (verzoekster; N.o.) beter had moeten inschatten. De (eerste geneeskundige; N.o.) concludeert:"        dat de handelwijze van pati nte mogelijk voorspelbaar was en daardoor misschien afwendbaar, maar nimmer goed te praten. Ze heeft (verzoekster; N.o.) er onnodig leed door berokkend.          dat het optreden van de leiding direct na de calamiteit te weinig sturend is geweest. De afhandeling kreeg daardoor teveel het karakter van het 'management by incident'. Men had de be indiging en de overdracht van de behandeling door een andere vestiging kunnen laten regelen. Daardoor had men voorkomen dat pati nte onnodig in onzekerheid was gelaten.          dat de leiding zich de emotionele toestand van (verzoekster; N.o.) had moeten realiseren. Men had haar moeten afschermen voor de gebeurtenissen rond de afhandeling van de calamiteit. Men had zodoende voorkomen dat bij de Inspectie de indruk postvatte dat (verzoekster; N.o.) onprofessioneel handelde.          dat (verzoekster; N.o.) haar gebrek aan vertrouwen in de leiding beter niet had kunnen omzetten in een juridische actie richting Inspectie. Ze had voorkomen dat de standpunten verharden en de oplossing buiten de invloedssfeer van het management van de Riagg ZHN is komen te liggen." De Commissie stelt vast dat deze visie nagenoeg geheel overeenkomt met de hare. (...) 11. Het advies van de Commissie(...) De Commissie adviseert de Regionaal Inspecteur (...) met betrekking tot de verdere afhandeling van de klacht van (verzoekster;

N.o.) als volgt:1.       hij neme goede nota van hetgeen de Commissie ten aanzien van zijn eigen interventie in juli 1996 heeft overwogen; 2.       hij nodigt (verzoekster; N.o.) uit voor een gesprek, waarin hij haar aan de hand van dit advies van de Interne Commissie van Advies en zo nodig aan de hand van documentatie uit het dossier, inlicht over de totale toedracht van de zaak rond de klachten van mevrouw X en over de rollen van betrokkenen; hij stelt (verzoekster; N.o.) tijdens of na dit gesprek het advies van de Interne Commissie ter hand met het verzoek deel te willen nemen aan een mondeling eindevaluatie, die onder onafhankelijke gespreksleiding zal plaatsvinden met haar, met de directie en andere betrokken medewerkers van de Riagg, met (de inspecteur; N.o.) en de Regionaal Inspecteur; 3.       hij nodigt de directie van de Riagg uit voor een gesprek, waarin hij deze inlicht over de bevindingen en adviezen van de Interne Commissie van Advies; hij stelt de directie eveneens dit advies ter hand en polst haar bereidheid om aan de onder 2. bedoelde eindevaluatie mee te doen; 4.       hij nodigt (de inspecteur; N.o.) uit voor een gesprek, waarin hij hem inlicht over de bevindingen en adviezen van de Interne Commissie van Advies; hij stelt (de inspecteur; N.o.) eveneens dit advies ter hand en polst zijn bereidheid om aan de onder 2. bedoelde eindevaluatie mee te werken; 5.       afhankelijk van de reacties van de betrokkenen, doch aannemende dat zij bereid zijn daaraan mee te werken, organiseert hij de eindevaluatie, die erop gericht is om voor alle betrokkenen de leerpunten te identificeren en om zo nodig tot afspraken ter zake te komen."1.25. De regionaal inspecteur deelde bij brief van 12 november 1997 onder meer het volgende aan verzoekster mee:"Met betrekking tot de rapportage moet ik u melden dat ik - ondanks het zwaarwegend karakter van het advies - het oordeel en advies niet geheel kan en zal volgen. Dit betreft met name het oordeel met betrekking tot het handelen van de directie (en andere medewerkers) van voornoemd RIAGG en van ondergetekende in deze casus, omdat:-        door u terzake geen oordeel is gevraagd, -        IGZ zich dient te onthouden van uitspraken terzake problemen tussen werkgever (de zorgaanbieder) en werknemer (de individuele beroepsbeoefenaar) die betrekking hebben op aspecten die zich aan onze toezichthoudende taak onttrekken, en -        de directie van de RIAGG noch ondergetekende door de commissie zijn gehoord. Daarnaast ben ik op basis van de vigerende wetgeving en jurisprudentie van oordeel dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg

zowel toezicht uitoefent op de kwaliteit van de zorg (inclusief de organisatorische aspecten) van de zorgaanbieder (de RIAGG ZHN) als op het professionele handelen van individuele beroepsbeoefenaren. Dit betekent dat het handelen van individuele beroepsbeoefenaren niet slechts moet worden gezien als het handelen van de zorgaanbieder. Ik handhaaf dan ook de stelling die ik in mijn schrijven d.d. 8 juli 1996 heb ingenomen, dat niet slechts de RIAGG maar ook u zich tegenover de Inspecteur toetsbaar diende op te stellen en dat de Inspectie zich ten aanzien van het handelen van zowel de zorgaanbieder als de individuele beroepsbeoefenaar een oordeel kan en mag vormen. Dat de correspondentie niet rechtstreeks aan u maar aan uw werkgever was gericht heeft te maken met het feit dat u in dienst van de zorgaanbieder hebt gehandeld en dat het een goede gewoonte van de Inspectie is om alle correspondentie aangaande gebeurtenissen respectievelijk handelingen door of namens een instelling aan de leiding van de betreffende instelling te richten. Ik acht het in dergelijke gevallen de verantwoordelijkheid van de instellingsleiding om de betrokken medewerkers nader te informeren. De rapportage in combinatie met bovenstaande kanttekeningen leiden voor mij tot de volgende conclusies:-        ik volg het oordeel waar de commissie zich heeft uitgesproken over de mate van gegrondheid van uw klacht inzake het optreden van de (inspecteur; N.o.). Naast het feit dat de commissie tot het oordeel gekomen is dat een aantal elementen van de klacht ongegrond is, ben ik van oordeel dat twee opmerkingen in deze rapportage met betrekking tot het handelen van de (inspecteur; N.o.) cruciaal zijn, te weten:a. het oordeel aangaande zijn interventie in het gesprek d.d. 18 juni 1996, en b. het oordeel aangaande zijn kwalificatie van uw handelen in het gesprek met enkele medewerkers van de RIAGG. Beide beoordelingen van het handelen van de (inspecteur; N.o.) dienen mijns inziens als leerpunt uit deze casus te worden opgepakt en zal ik nader met hem bespreken. -        ik acht mij niet bevoegd om zonder uw instemming (omdat u buiten de directie om uw klacht hebt ingediend) de directie van de RIAGG te betrekken in de verdere klacht-afhandeling respectievelijk een kopie te doen toekomen van de rapportage. Ik acht het de vrijheid van u om te besluiten of u uw werkgever in deze al dan niet nader informeert. -        ik zal het advies met betrekking tot de procedure zo uitleggen dat ik separaat zowel u als de (inspecteur; N.o.) uitnodig voor een gesprek met ondergetekende. U nodig ik graag uit voor

een gesprek op vrijdag 18 november a.s. om 11.00 uur op mijn kamer. Tijdens dit gesprek zal ik het oordeel en advies van de commissie nader met u bespreken en ik zal zowel u als de (inspecteur; N.o.) verzoeken om deel te nemen aan een afrondend gesprek. Afhankelijk van het verloop van de gesprekken met beide partijen zal ik bepalen of het afsluitende gesprek zal plaatsvinden onder leiding van ondergetekende dan wel in aanwezigheid van ondergetekende onder leiding van een door ondergetekende aangewezen derde. Afhankelijk van uw standpunt zal de directie (en/of andere medewerkers van de RIAGG) bij dit gesprek betrokken worden. -        ik zal de rapportage aan de betrokkenen overhandigen respectievelijk toezenden met een kopie van mijn schrijven aan u zowel als een kopie van mijn schrijven aan de (inspecteur: N.o.)."1.26. Verzoekster liet bij brief van 16 november 1997 onder meer het volgende aan de regionaal inspecteur weten:"Ik ben u zeer erkentelijk voor de zorgvuldigheid en de onafhankelijkheid waarmee u dit advies (het advies van de interne commissie van advies; N.o.) in uw conclusies hebt betrokken. Ik ben met name blij met de distantie die u neemt van de uitspraken van de Commissie over mijn werkgever. Ik stel daarnaast vast dat u het handelen van de individuele beroepsbeoefenaar niet slechts ziet als het handelen van de zorgaanbieder. Ik beschouw deze zienswijze als steun voor mijn standpunt dat (de inspecteur; N.o.) zich - conform de ondubbelzinnige instructies van Leidraad en Ombudsman - tevens rechtstreeks tot mij had dienen te richten. Ik constateer bovendien met voldoening dat u instemt met het oordeel van de Commissie over de interventie van (de inspecteur; N.o.) van 18 juni 1996, waarbij het mij al of niet verder onder druk zetten en in gebreke stellen als inzet is gebruikt in een koehandel over het herstellen van de behandelovereenkomst. Ik ben nog het meest tevreden met het overnemen van de uitspraak van de Commissie dat (de inspecteur; N.o.) na heropening van het onderzoek in 1996 jegens mij onzorgvuldig is geweest door onnodig kwalificaties te geven over mijn handelen zonder mij daarover te hebben gehoord. Spijtig genoeg ben ik het oneens met de weergave van zaken in het rapport, de rest van het oordeel van de Commissie en daarmee ook met het procedure-advies wat u volgt. Ik ben dan ook zo vrij onder dankzegging voor uw aanbod niet op uw uitnodiging voor 18 november a.s. in te gaan. Ik kan me niet vinden in het door de Commissie voorgestelde scenario (...),

omdat ik van mening ben dat de tijd van comparitie, bemiddeling en arbitrage in deze zaak voorbij is. Uit de correspondentie met (de inspecteur; N.o.) en de aanwijzingsbevoegde meerderen zal u bekend zijn dat ik thans genoegdoening nastreef en zo mogelijk ongedaanmaking van de schade." De klachtbehandeling door de hoofdinspecteur1.27. Bij brief van 30 december 1997 diende verzoekster een klacht in bij de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg (hierna: de hoofdinspecteur) over de wijze waarop de regionaal inspecteur haar klacht over de inspecteur had behandeld. Zij gaf in haar brief onder meer het volgende aan:"De interne commissie van advies kan mijns inziens niet opgevat worden als een onpartijdige instantie. Verder is er het nodige aan te merken op de werkwijze van de commissie. Voor een gedetailleerde weergave van mijn bezwaren zou ik u kortheidshalve willen verwijzen naar de bijlage. Ik bepaal me hier tot de hoofdzaken. Mijn belangrijkste bezwaar richt zich tegen de opvatting van de commissie - die de regionale inspecteur heeft overgenomen - dat mijn klacht over het niet of onzorgvuldig toepassen van de Leidraad jegens mij geen doel treft omdat ik naar haar opvatting geen (mede-) beklaagde zou zijn. Door deze zienswijze word ik in mijn rol van klaagster gemarginaliseerd. Dit standpunt is in flagrante tegenspraak met de opvattingen van de Nationale ombudsman (rapport 85/R 336). Daarin benadrukt deze de noodzaak van procedurele minimumnormen, vooral gebaseerd op het beginsel van de gelijke kansen en de jegens klager en beklaagde vereiste zorgvuldigheid. Deze minimum-normen dienen ertoe om beide partijen, zowel klager als beklaagde, in het onderzoek te betrekken. De Ombudsman zegt letterlijk 'Naar aanleiding van een klacht die in onderzoek is genomen dient de inspecteur zich in ieder geval te wenden tot de betrokken of verantwoordelijke beroepsbeoefenaar. Er kan niet mee volstaan worden de eventuele werkgever van de beroepsbeoefenaar te horen (vergelijk 84/R 168)'. (...) (De inspecteur N.o.) staat niet alleen in het negeren van letter en geest van de opvatting van Ombudsman terzake. Ook (de regionaal inspecteur; N.o.) stelt in zijn brief van 12 november 1997 'dat het een goede gewoonte van de inspectie is om alle correspondentie aangaande gebeurtenissen, resp. handelingen door of

namens een instelling aan de leiding van de instelling te richten. Ik acht het in dergelijke gevallen de verantwoordelijkheid van de instellingsleiding om de betrokken medewerkers nader te informeren'. Even ernstig acht ik het dat de commissie en in haar voetspoor (de regionaal inspecteur; N.o.) volledig voorbij is gegaan aan de geest van de Leidraad, gecodificeerd in de geschreven en ongeschreven algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Men heeft het niet nodig geoordeeld op enig daarop gebaseerd bezwaar van mijn kant nader in te gaan, laat staan dit gemotiveerd te weerleggen. Zeker als men meent dat de Leidraad minder op mijn positie van toepassing zou zijn, wat ik betwist, zou men des te meer van de commissie hebben mogen vergen dat zij de algemene beginselen van behoorlijk bestuur nauwgezet zou hebben gelegd naast de bejegening die mij door (de inspecteur; N.o.) te beurt is gevallen. Nog minder te spreken ben ik over de uitkomst van de procedure. Zowel de interne commissie van advies als de regionaal inspecteur menen dat een gesprek waarmee mij de gehele toedracht van de zaak uit de doeken zal worden gedaan zal opleveren dat ik genuanceerder over het optreden van (de inspecteur; N.o.) zal gaan oordelen. Dit idee wordt gevolgd door het voorstel na dit informatieve gesprek deel te nemen aan een mondelinge eindevaluatie die moet uitmonden in een afrondend gesprek met de betrokken inspecteur, medewerkers van de RIAGG, enz. Ik kan me niet vinden in dit scenario, omdat ik van mening ben dat de tijd van comparitie, bemiddeling en arbitrage in deze zaak voorbij is. Bovendien bevalt het me helemaal niet hoe de commissie ter exoneratie van (de inspecteur; N.o.) in diens voetspoor mijn werkgever als nalatige naar voren heeft trachten te schuiven. (De regionaal inspecteur; N.o.) stelt zich in dit opzicht gelukkig zorgvuldiger op als hij het betrekken van mijn werkgever tenminste afhankelijk stelt van mijn toestemming. Uit de correspondentie met (de inspecteur; N.o.) met afschrift aan u zult u zich herinneren dat ik thans genoegdoening nastreef en zo mogelijk ongedaanmaking van de schade. Ik vroeg (de inspecteur N.o.) bij brief van 17 augustus 1997 dat hij verklaart dat hij op grond van de gebreken van zijn onderzoek niet tot voor mij grievende uitspraken had kunnen en mogen komen en dat hij deze verklaring ook aan de klaagster en mijn werkgever bekend maakt. Dit is heel wat anders dan de uitkomst van de procedure. Ik vind het van groot belang dat bejegenings- en behandelingsklachten grondig worden onderzocht. Tevens ben ik van mening dat

daarbij aan elementaire zorgvuldigheidsvoorwaarden moet worden voldaan, zowel ten aanzien van klager als ten aanzien van aangeklaagde. Daaraan is naar mijn mening in dit geval niet voldaan. Ook het onderzoek van mijn klacht en de conclusie van (de regionaal inspecteur; N.o.) heeft daaraan naar mijn mening niet veel aan veranderd. In verband hiermee zou ik u het volgende willen verzoeken. Wilt u zo goed zijn zich alsnog een oordeel te vormen over de manier waarop ik door de inspecteur voor gezondheidszorg (...) ben behandeld, en mijn beklag daarover vervolgens door (de regionaal inspecteur; N.o.) is afgehandeld. Als u met mij eens zou zijn dat een of meer van mijn klachten over de bejegening door de inspecteur gegrond zijn, wilt u dan bevorderen dat betreffende kwalificaties door hem ruiterlijk worden teruggenomen, ook ten overstaan van klaagster en mijn werkgever." In de bijlage bij verzoeksters brief van 30 december 1997 stond onder meer het volgende:"1       Het advies bevat een aantal onjuistheden in de weergave van feiten. -        Ik ben na 23 december 1995 niet enige weken met verlof geweest, maar tijdelijk arbeidsongeschikt als gevolg van het geweldsdelict (2;1). -        De brief van 22 februari 1996 van (de inspecteur; N.o.) bevat niet alleen 4 vragen, maar tevens een keur aan voor mij negatieve suggesties, zoals 'op weinig respectvolle wijze bejegend' en 'neerbuigend' (2;2) -        In de eerste conclusie van (de inspecteur; N.o.) van 11 april 1996 wordt mevrouw X niet alleen ingelicht over zijn bevindingen met betrekking tot het optreden van de RIAGG, maar betitelt de inspecteur mijn briefje als negatief en citeert hij de RIAGG met instemming door dit weinig professioneel te noemen (2;2) -        De zusters van mevrouw X schreven wel een uitvoerig relaas over de geschiedenis, maar niet over de toedracht van de gebeurtenissen in december 1995 en daarna (2;2). -        Mijn juridisch adviseur vraagt (de inspecteur; N.o.) op 25 september 1996 niet om tekst en uitleg. Hij formuleert een klacht over diens optreden tot dusverre, met het verzoek het onderzoek aan een andere inspecteur over te dragen en er in toe te stemmen dat ik mijn opvatting over aspecten van de bejegening van klaagster in beginsel

schriftelijk zal geven (2;3) -        Niet de RIAGG maar ik heb aangifte gedaan bij de politie (6.1;6) 2        Mijn klacht is onvolledig weergegeven (3;3). Met name stoort het weglaten van mijn aanmerkingen betreffende -        het in behandeling nemen van de klacht door de inspectie in strijd met de procedure voorgeschreven in de wet klachtrecht cli nten zorgsysteem van augustus 1995, -        het op grond van dezelfde feiten tot verschillende, elkaar tegensprekende conclusies komen van (de inspecteur; N.o.). -        het er zijnerzijds steeds van uitgaan en naderhand ook concluderen, zonder dat dit door de feiten wordt gedragen, dat bejegeningstekorten mijnerzijds het geweldsdelict van klaagster zouden hebben uitgelokt. 4        De weergave van het verweer van de inspecteur kan door de formulering licht tot de conclusie leiden dat de commissie in haar samenvatting met zijn verweer instemt, subs. dit voor deugdelijk houdt. -        'In zijn verweerschrift weerlegt (de inspecteur; N.o.) de inhoudelijke aspecten van de klachtafhandeling'. -        'Tot slot weerlegt de inspecteur gemotiveerd de procedurele klachtonderdelen van (verzoekster; N.o.)'. 5        In de bevindingen van de commissie naar aanleiding van de hoorzitting van 23 september 1997 ontbreekt de inhoud of strekking van de aanvullende brief daarover, die ik dezelfde dag nog aan (...) heb toegestuurd. Ik maakte daarin onder andere gewag van -        de moeite die ik had me staande te houden ten overstaan van 5 personen, waarvan 4 van de inspectie en 3 jurist, waarvan er 3 vragen stelden op basis van een veel vollediger dossier als waar over ik bleek te beschikken, -        de indruk die ik had gekregen, dat de commissie er herhaaldelijk toe tendeerde gebreken in de klachtformulering vragenderwijs tenminste gedeeltelijk aan de RIAGG-organisatie toe te schrijven, zeer tegen mijn bedoeling. In de samenvatting krijgt deze teneur - naar mijn mening geheel ten onrechte, want losstaand van de bejegening die mij door (de inspecteur; N.o.) ten deel is gevallen - alle

aandacht, ook in de conclusies en het advies; in strijd bovendien met hetgeen ik de commissie diezelfde dag nog per brief heb laten weten (5;5). 6        Grieven m.b.t. de toetsing van het afhandelen van de inspecteur. In 6.1 wordt het als juist beoordeeld dat (de inspecteur; N.o.) zich uitsluitend tot de RIAGG heeft gericht, zonder dat er voor dit standpunt overwegingen worden gegeven, behalve dat de RIAGG de behandelingsovereenkomst heeft opgezegd (6.1;6). De toepasselijkheid van de Leidraad jegens mij wordt onder 6.2 afgedaan met de opvatting dat ik geen aangeklaagde zou zijn. Ik betwist dat met een beroep op de opvatting van de Nationale ombudsman, gegeven in rapport 85/R 336. De commissie laat ook geen ruimte voor mij als (mede-) beklaagde; zonder opgaaf van reden. Bovendien is het standpunt van de commissie ook om een andere reden niet houdbaar. Als men haar in deze redenering zou volgen, zou dat betekenen dat de inspectie zich in het verkeer met medewerkers van instanties, die de inspectie wel als aangeklaagde erkent, veel meer kan permitteren dan wat jegens de instantie door de Leidraad is gereguleerd. Dit is in strijd met het rechtsgevoel, de opvattingen van de Nationale ombudsman, en met name in strijd met de door hem in dit verband benadrukte beginselen van hoor en wederhoor, fair play en gelijke partijen. In het nalopen van de afzonderlijke punten van de Leidraad gaat de commissie vervolgens grotendeels voorbij aan mijn eertijds gegeven opsomming van de tekortkomingen en afwijkingen van de normen zoals gegeven in de Leidraad, respectievelijk in de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Men onttrekt zich daarmee aan het principe van de kenbaarheid, respectievelijk de motiveringsplicht over het standpunt dat men inneemt. Ik licht dit bezwaar nader toe aan de hand van de onderdelen van de Leidraad. -        Ad A De commissie gaat in zijn oordeel voorbij aan de omstandigheid, dat ik noch de brief van 26 januari 1996 noch die van 1 februari 1996 van mevrouw X ken.

-        Ad B Onderdeel B geeft een aantal verplichtingen voor de inspecteur. Het is uiteraard niet zo dat, omdat er een aantal verplichtingen jegens klaagster expliciet worden vermeld, daarmee gelijkaardige verplichtingen jegens beklaagde zijn uitgesloten, integendeel. Toch suggereert de commissie dat wel; in strijd met de geest van de aanbevelingen van de Nationale Ombudsman terzake. De Leidraad is geformuleerd als vervolg op de mankementen die de Nationale Ombudsman heeft aangetroffen in de afhandeling van klachten door de inspectie. Hij heeft daarbij nadruk gelegd op het principe van hoor en wederhoor; zie ook het citaat dat ik daarover in de brief, waar deze bijlage bij hoort, heb opgenomen. -        Ad C De overwegingen met betrekking tot aangemelde en kennelijk ongegronde klachten worden door de commissie in het geheel niet behandeld; buiten de zin 'de klacht van mevrouw X is niet kennelijk onredelijk geacht'; zonder enige andere motivering. De commissie geeft voor deze omissie geen reden. -        Ad D Hierin gaat men voorbij aan o.a. de mededeling van de hoofdinspecteur (...) in Medisch Contact 51, 1996, pag, 1314-1315, de mededeling in de brief van (de regionaal inspecteur, N.o.) d.d. 21 juli 1997 (...) en de gevolgen van het in werking treden van de wet klachtrecht cli nten zorgsysteem per augustus 1995; alle behelzend de verplichting van (de inspecteur; N.o.) het op tegenspraak behandelen van (dat deel van) de klacht af te stoten naar de ge igende instantie, niet (meer) zijnde de inspectie. Deze verplichting is juist van toepassing op het onderdeel van de klacht van mevrouw X dat betrekking heeft op mijn bejegening van haar, waarin ik als (mede-)beklaagde wordt aangeduid. (De inspecteur; N.o.) had dan het al of niet herstellen van behandelingsovereenkomst tussen RIAGG en mevrouw X als een afzonderlijke kwestie kunnen afhandelen zonder mij steeds meer onder druk te zetten en overigens tekort te doen, e.e.a. cf. mijn klacht. Overigens wordt hier wel beaamd dat degene over wie geklaagd wordt van de klacht in kennis moet worden gesteld, om dan in een adem te vervolgen dat de inspecteur dat niet heeft gedaan omdat hij klacht heeft opgevat als

een aan de RIAGG. De commissie laat het na te motiveren waarom zij (de inspecteur; N.o.) in deze zichzelf tegensprekende opvatting bijvalt. -        Ad E De commissie gaat niet in op de werkwijze van de inspecteur, noch weerlegt wat ik over de ondeugdelijkheid, c.q. onbehoorlijkheid daarvan in de bijlage bij mijn brief van 23 augustus 1997 in twee en een halve bladzijde puntsgewijs heb weergegeven. De commissie negeert al mijn bezwaren gewoon. -        Ad H Hier stelt de commissie zonder verdere argumentatie dat de inspecteur op een correcte wijze gemotiveerd tot zijn eindoordeel is gekomen. Geen woord over de tegenspraak in de twee verschillende oordelen, gebaseerd op dezelfde feiten, geen woord over de kwestieuze onderzoeksmethode. -        Ad G Tenslotte ook geen woord op het ontbreken van het register wat volgens onderdeel G van de Leidraad verplicht moet worden bijgehouden als de inspecteur van zijn discretionaire bevoegdheid gebruik maakt om van de in de Leidraad genoemde procedurele minimumnormen af te wijken. 7        Grief m.b.t. het oordeel over het optreden van de inspecteur. De commissie komt ten aanzien van het optreden van (de inspecteur; N.o.) jegens mij tot de slotsom dat zijn handelen voor zover betrekking hebbend op mij onzorgvuldig is geweest, in die zin dat hij onnodige kwalificaties heeft gegeven over mijn handelen zonder mij daaromtrent te hebben gehoord. De commissie bestrijdt dat er van willekeur of vooringenomenheid sprake is geweest. Zij laat na dit standpunt te motiveren. (De regionaal inspecteur; N.o.) beperkt dit oordeel tot de kwalificatie van (de inspecteur; N.o.) over mijn handelen in 'het gesprek met enige medewerkers van de RIAGG' op 18 juni 1996. Geen woord over diens kwalificaties ten overstaan van mevrouw X of de werkgever of diens hulppersonen, zijnde mijn meerderen, die men toch bezwaarlijk zo kan aanduiden als (de regionaal inspecteur ; N.o.) doet.

8        Grief m.b.t. de samenvatting. In de samenvatting wordt –in strijd met wat ik 23 september 1997 in mijn brief aan de commissie heb beklemtoond- ter verontschuldiging van (de inspecteur; N.o.) de organisatie van mijn werkgever als een belangrijk element opgevoerd. Ter staving van deze opvatting citeert men onder 10 uit een RIAGG-notie (...), waaraan de commissie om onduidelijke redenen grote waarde hecht. Het betreft hier een post-hoc verslag door iemand die ten tijde van de gebeurtenissen nog niet in dienst was, en geschreven met interne en externe politieke oogmerken. Ik meen dat de commissie is gehouden zelf te onderzoeken en te toetsen in plaats van zich op het oordeel van een ander, laat staan een betrokkene, te beroepen. 9        Grief m.b.t. duidingen en gepsychologiseer inzake mijn beweegredenen. Het is kwalijk dat de commissie de reden waarom ik mijn zienswijze op het interne rapport (...) bij nader inzien niet aan de commissie ter inzage heb gegeven niet heeft vermeld. Ik heb de in die nota voorkomende duidingen en psychologismen onder ge igende omstandigheden betwist. Ik vind het storend dat de interne commissie van advies ondanks mijn bezwaar uit deze bron citeert en op haar beurt opnieuw gewag maakt van mijn veronderstelde motieven om mijn beklag te doen over (de inspecteur: N.o.), een en ander in lijn met -en ter ondersteuning van- de teneur van zijn verweer. Ik vind dit soort argumenten ad hominem beneden het niveau van de commissie. 10       Grief m.b.t. het advies. De commissie heeft van de hoorzitting gebruik gemaakt om het 'rechtertje spelen' (...) naar het tweede plan te schuiven en in plaats daarvan een soort schikkingspoging te doen. Ik heb dezelfde avond per brief laten weten daar niks voor te voelen. Evengoed komt de commissie in haar advies onder 11.2 (11;12) opnieuw met het voorstel voor enige kringgesprekken. Ik voel me met dit advies aan de regionaal

inspecteur als klaagster niet serieus genomen. Men gaat hiermee volledig voorbij aan mijn behoefte aan genoegdoening en zo mogelijk ongedaanmaking van de schade. De commissie is aan het bevoogden geslagen met haar opvattingen dat ik genuanceerder over het optreden van de inspecteur zou oordelen als ik maar de hele toedracht van de zaak kende, en met het opperen van voor mij schadelijke plannen om ook RIAGG-directie in de afhandeling van mijn klacht te betrekken. Met (de regionaal inspecteur; N.o.) ben ik van mening dat de IGZ zich dient te onthouden van een dergelijke bemoeienis ten aanzien van aspecten die zich aan de toezichthoudende taken van de inspectie onttrekken."1.28. De hoofdinspecteur reageerde bij brief van 4 februari 1998 als volgt op verzoeksters brief van 30 december 1997:"...Hierbij reageer ik op uw schrijven van 30 december 1997. In uw brief brengt u naar voren niet tevreden te zijn met de wijze waarop uw klacht over (...) Inspecteur voor de Gezondheidszorg voor Zuid-Holland, is afgehandeld. Kort weergegeven betreft uw ongenoegen enerzijds de afhandeling van de klacht door de Regionaal Inspecteur voor Zuid-Holland en anderzijds de gevolgde procedure. U verzoekt mij een oordeel te geven over het optreden van (de inspecteur; N.o.) en de afhandeling van uw klacht door (de regionaal inspecteur; N.o.). Op de verschillende aspecten van uw brief ga ik hieronder nader in. Naar aanleiding van uw brief heb ik onderzocht op welke wijze uw klacht is behandeld. Voor zover ik heb kunnen nagaan aan de hand van het dossier is uw klacht conform de daartoe vastgestelde procedure behandeld. (De regionaal inspecteur; N.o.) heeft over de afhandeling van uw klacht advies gevraagd aan de Interne Commissie van Advies. Deze heeft vervolgens schriftelijk en mondeling kennisgenomen van uw visie alsook van de visie van (de inspecteur; N.o.). De Commissie heeft daarop haar bevindingen, overwegingen en advies schriftelijk vastgelegd en dit binnen de gestelde termijn aan (de regionaal inspecteur; N.o.) gezonden. (De regionaal inspecteur; N.o.) zond u vervolgens een brief waarin hij zijn oordeel over uw klacht neerlegt en gemotiveerd aangeeft waar hij afwijkt van genoemd advies. Gezien de gang van zaken ben ik van oordeel dat de procedure van klachtonderzoek en klachtbehandeling heeft voldaan aan de daaraan gestelde zorgvuldigheidseisen.

Waar u stelt dat de Interne Commissie van Advies geen onpartijdige instantie is, heeft u gelijk, echter met de volgende kanttekening. Zoals u heeft kunnen begrijpen, na kennisname van de procedure plus toelichting, is de regeling een interne klachtenregeling, bedoeld om klachten in eerste instantie af te handelen door het orgaan waartegen de klacht zich richt. De Inspectie voor de Gezondheidszorg anticipeert hiermee op de klachtenregeling die binnenkort in de Algemene wet bestuursrecht wordt opgenomen. Het feit dat een klacht door het betrokken orgaan wordt afgehandeld wil echter niet zeggen dat aan de beginselen van behoorlijke klachtbehandeling niet wordt voldaan. Ik meen dat de interne klachtenregeling van de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan de zorgvuldigheidseisen voldoet en de naleving daarvan extra wordt gewaarborgd door het feit dat de Commissie functioneert onder leiding van een onafhankelijke, externe voorzitter. (...) heeft, in zijn hoedanigheid van Regionaal Inspecteur, uw klacht behandeld en afgerond namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit brengt met zich mee dat behandeling in tweede instantie door de Hoofdinspectie, als ware dat een mogelijkheid voor hoger beroep, niet aan de orde is. Ik zal dan ook niet treden in een inhoudelijke herbeoordeling van het advies noch van de afhandeling van uw klacht door (de regionaal inspecteur; N.o.). Een marginale toetsing waarbij het gaat om de vraag of de Commissie en (de regionaal inspecteur; N.o.) in redelijkheid tot hun oordeel hebben kunnen komen, leidt mij op grond van het bovenstaande tot een positieve beantwoording. Om die reden kan ik niet tegemoetkomen aan uw verzoek tot genoegdoening en ongedaanmaking van eventuele schade. Wanneer u alsnog een onafhankelijk en onpartijdig oordeel zou willen krijgen over het handelen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, dan adviseer ik u zich met een daartoe strekkend verzoek te wenden tot de Nationale Ombudsman te 's-Gravenhage..."2. Standpunt van verzoeksterHet standpunt van verzoekster is weergegeven in de klachtsamenvatting onder

Klacht

en in de hiervoor onder 1. Feiten opgenomen brieven van verzoekster.3. Standpunt van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en SportDe Minister liet in reactie op de klacht onder meer het volgende weten:

"a. De wijze waarop de oorspronkelijke klacht van een pati nte van de RIAGG ZHN door de inspecteur is behandeld. Dit element van de klacht is onderwerp van onderzoek geweest bij de interne behandeling door de Inspectie van de Gezondheidszorg met behulp van de recent ingestelde Commissie van Advies (...). De Commissie heeft geconcludeerd dat bij de behandeling van de oorspronkelijke klacht, de Leidraad klachtonderzoek staatstoezicht op de volksgezondheid is gevolgd. Aangezien de betrokken Inspecteur destijds reeds uitvoerig op dit aspect van de klacht gereageerd heeft (

Bevindingen

onder 1.21.; N.o.), kan in dit verband volstaan worden met verwijzing naar zijn verweerschrift waarbij ik echter nog het volgende onder uw aandacht wil brengen:De klacht van de pati nte, mevrouw X, werd destijds tegen de Riagg Zuid-Holland Noord (en niet tegen (verzoekster; N.o.) in haar hoedanigheid van sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij deze instelling) ingediend omdat de Riagg (en niet de hulpverleenster) de behandelingsovereenkomst had opgezegd. Aan het opzeggen van de behandelingsovereenkomst gingen echter gebeurtenissen vooraf waarbij met name (verzoekster; N.o.) beroepshalve nadrukkelijk betrokken was. (Verzoekster; N.o.) was derhalve de belangrijkste 'informatiebron' bij de oordeelsvorming door de betrokken Inspecteur over de klacht van pati nte. De betrokken Inspecteur vroeg de Riagg-directie in eerste instantie om een schriftelijke reactie op de klacht van pati nte. De Riagg-directie verzocht echter om een onderhoud. Op dit verzoek is door de Inspecteur positief gereageerd. Vervolgens kwam een gesprek tot stand met medewerkers van de RIAGG, waarbij de belangrijkste informante, (verzoekster; N.o.), helaas niet aanwezig was. Het gesprek bleek, mede daardoor, geen wezenlijke bijdrage te leveren aan de oordeelsvorming omtrent de onderhavige klacht van pati nte. Uit de u gezonden correspondentie van (verzoekster; N.o.) wordt duidelijk dat de gesprekspartners van de Inspecteur door haar onvoldoende waren ge nformeerd over de casus mevrouw X. Dat (verzoekster; N.o.) niet gehoord is, kan echter de Inspecteur niet verweten worden. Hij heeft nadrukkelijk en bij herhaling om haar aanwezigheid gevraagd, maar de RIAGG(-directie) heeft zelf de keuze gemaakt het onderhoud te voeren buiten aanwezigheid van (verzoekster; N.o.).Op deze wijze werd het heel moeilijk de visie van de directe behandelaarster van de pati nte, waarvan de klacht door de Inspecteur werd onderzocht, te betrekken bij het verzamelen van de feitelijke informatie en een beoordeling van de situatie.

b. De wijze waarop de Regionaal Inspecteur de klacht heeft behandeld over de klachtbehandeling door de inspecteur. De Regionaal Inspecteur heeft in zijn hoedanigheid van hoofd van dienst en overeenkomstig het reglement van de Interne Commissie van Advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voorafgaande aan zijn oordeelsvorming de Interne Commissie van Advies (...) om advies gevraagd. De Commissie heeft haar werkzaamheden onafhankelijk van het hoofd van dienst afgewikkeld. Daarbij is voldaan aan de vereisten van zorgvuldige klachtbehandeling, waaronder hoor- en wederhoor. Op verzoek van (verzoekster; N.o.) is zij door de Commissie gehoord buiten de aanwezigheid van de inspecteur. De commissie adviseerde de Regionaal Inspecteur de handelwijze van de betrokken Inspecteur te bekritiseren op twee punten, te weten:"De Commissie is van oordeel dat het kwalificeren van iemands handelen zonder dat die haar zienswijze op de gebeurtenissen heeft gegeven de toets der zorgvuldigheid niet kan doorstaan". "Terugkijkend op het verloop van de zaak, levert de marginale toetsing van de Commissie...als oordeel op dat de inspecteur...op n punt na zorgvuldig heeft gehandeld...Dit punt betreft het feit dat [hij] in het gesprek van 18 juni 1996 een 'deal' heeft willen sluiten; hij zou de zaak verder laten rusten als de Riagg de behandelrelatie met mevrouw X weer zou herstellen. De handelwijze is te begrijpen als men de primaire gedrevenheid van de inspecteur in aanmerking neemt en zijn optreden ziet als interventie. Dit past evenwel niet in een procedure die wordt opgevat als waarheidsvinding in het kader van de behandeling van een klacht". De Regionaal Inspecteur heeft deze kritische kanttekeningen overgenomen (brief van de Regionaal Inspecteur aan (verzoekster; N.o.) d.d. 12 november 1997) en de betrokken Inspecteur heeft de kritiek geaccepteerd. Graag had de Inspectie de kwestie nader met klaagster besproken maar hiertoe bleek zij bij herhaling niet bereid. De Regionaal Inspecteur heeft overigens niet het gehele advies van de Commissie overgenomen. De redenen hiervoor heeft hij uitvoerig toegelicht in zijn schrijven d.d. 12 november 1997. Tot deze afwijking was hij bevoegd en zijn motieven kan ik, alles overziend, billijken. (...).

c. De wijze waarop de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg heeft gereageerd. De reactie van de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg op de brief d.d. 30 december 1997 van (verzoekster; N.o.) zoals vastgelegd in zijn schrijven d.d. 4 februari 1998 sluit naar mijn oordeel naadloos aan bij de beoogde interne procedure. De hoofdinspecteur heeft bekeken of de procedure rond de afhandeling van de klacht over de Inspecteur adequaat en volledig is gevolgd. Hij heeft geconstateerd dat de Regionaal Inspecteur terecht de Commissie (...) heeft ingeschakeld. Vervolgens heeft hij kennis genomen van het oordeel dat de Regionaal Inspecteur aan de conclusies en het advies van de Commissie heeft verbonden. De Hoofdinspecteur heeft zich achter dit oordeel geschaard en heeft dit schriftelijk aan klaagster bevestigd. Ik deel de kritiek van klaagster dan ook niet, dat de Hoofdinspecteur de klacht opnieuw zou moeten beoordelen. Conclusies: De klacht inzake de gedragingen van de Inspecteur voor de Gezondheidszorg voor de regio Zuid-Holland is behandeld overeenkomstig het reglement van de Interne Commissie van Advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De reactie van de Regionaal Inspecteur op het oordeel en advies van de Commissie is vervolgens door de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg getoetst. Ik acht deze procedure in de klachtbehandeling een zorgvuldige en meen dat in de beoordeling van de feiten en de wijze waarop vervolgens vanuit de inspectie is voorgesteld (in de brief van de Regionaal Inspecteur van 12 november 1997) om tot afronding van de zaak te komen, juist is gehandeld. Ik deel de kritiek van de klaagster niet dat de Hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid opnieuw tot een beoordeling van de klacht en de afhandeling daarvan had moeten komen, anders dan de marginale toetsing die is toegepast. Het standpunt van de Hoofdinspecteur zoals verwoord in de brief van 4 februari 1998 onderschrijf ik dan ook. Immers, het instellen van de Interne Commissie van Advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft juist tot doel gehad om tot een zorgvuldige beoordeling van de klacht te komen en te adviseren over de afdoening daarvan. Het is dan ook te betreuren dat de klaagster niet in is gegaan op het voorstel om over de conclusies uit deze zaak afrondende gesprekken te houden.Ik zie op grond van het bovenstaande geen reden om tot een andere standpunt te komen dan reeds verwoord door de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg en meen dat de klacht, door u in onderzoek genomen, niet gegrond is."

4. Reactie van verzoekster Verzoekster deelde onder meer het volgende mee:" ad a I        De Minister stelt dat mijn beklag gaat om de manier waarop de klacht van mevrouw X over de RIAGG Zuid Holland-Noord door de inspecteur is behandeld. Haar klachten zouden mij niet (mede) hebben betroffen.Ik stel daar tegenover dat mijn beklag de wijze betreft waarop de inspecteur mij heeft bejegend, zowel als werknemer van de Stichting RIAGG ZH-N als (mede)beklaagde hulpverlener. De opvatting dat ik door mevrouw X niet (mede) zou zijn aangeklaagd heb ik uitgebreid weerlegd in mijn klacht aan de inspecteur d.d. 17 augustus 1997 en in mijn bezwaar tegen van het advies van de interne commissie van advies en de conclusie van de regionaal inspecteur, aanhangig gemaakt bij hem en bij de hoofdinspecteur. Ik zou voor mijn argumenten daarnaar willen verwijzen. Ik bepaal me hier tot de hoofdzaak van mijn stelling:Mevrouw X heeft zich bij de inspecteur zowel beklaagd -        over het opzeggen van de behandelingsovereenkomst door de Stichting RIAGG ZH-N,-        als over mijn bejegening in mijn hoedanigheid van hulpverlener. Ik ben, als verpleegkundige in de zin van de Wet BIG, zelf verantwoordelijk voor mijn beroepsmatig optreden en daarop dus ook aan te spreken. Ik stel vast dat de Minister deze opvatting tegenspreekt zonder haar standpunt nader toe te lichten of anderszins aannemelijk te maken. Ik acht mijn stelling daarom onweersproken. De klachten van mevrouw X betreffen mij n de Stichting RIAGG ZH N. II       De minister citeert de interne commissie van advies in haar stelling dat bij de behandeling van de klachten door de inspecteur wel de Leidraad zou zijn gevolgd. Als enige argument verwijst de Minister daarvoor naar het verweerschrift van de inspecteur, i.c. naar zijn loutere bewering in deze. In mijn klacht bij de inspecteur en in mijn reactie op het advies van de interne commissie van advies plus de conclusie der regionaal inspecteur alsmede bij de hoofdinspecteur heb ik deze opvatting grondig aangevochten. Sterker nog, het is een van de hoekstenen van mijn beklag. Ik zou u voor mijn argumenten daarnaar willen verwijzen, en me hier willen bepalen tot de conclusie.

Juist omdat hij zich niets aan de Leidraad en de daar aan ten grondslag liggende beginselen van behoorlijk bestuur gelegen heeft laten liggen, heeft de inspecteur mij zo kwalijk kunnen behandelen als hij heeft gedaan. Dat blijkt uit de omschrijving van mijn klacht. Dit wordt geschraagd door de reactie daarop van de inspecteur, die zich in zijn verweer over het forceren van Leidraad en beginselen van behoorlijk bestuur op verschillende plaatsen uitlaat in termen van 'niet van bewust geweest, niet de bedoeling gehad, alleen het doel van de belangenbehartiging van klaagster voor ogen te hebben gehouden', e.d. Door enkel naar genoemd verweerschrift te verwijzen weerlegt de Minister, evenmin als voordien de regionaal inspecteur en de hoofdinspecteur, deze klacht. Ik meen dat ook dit aspect van mijn klacht daarom door de Minister niet weersproken is. De inspecteur heeft wel degelijk de Leidraad en de beginselen van behoorlijk bestuur geweld aangedaan. III      Op blad 3 van haar reactie verwijt de Minister mij het onvoldoende ge nformeerd zijn van de medewerkers van de RIAGG ZH N. Wat het belang voor de beoordeling van mijn klacht tegen de inspecteur is van dit onterechte verwijt aan mij ontgaat me.Deze beschuldiging is, behalve ongefundeerd, bovendien in tegenspraak met de suggestieve opmerkingen van de inspecteur en van de interne commissie van advies, die daarvoor de organisatie van de Stichting RIAGG ZH N, met name de leiding van de afdeling volwassenenzorg (...) aansprakelijk houdt, en hen de weerslag daarvan op behandeling en verslaglegging verwijt. Ik zou u daarvoor willen verwijzen naar de formulering van de inspecteur in zijn finale conclusie d.d. 5 december 1996 aan de RIAGG, naar zijn verweerschrift, alsmede naar de conclusie van de interne commissie van advies. Met dit onvoldoende onderbouwde verwijt wordt het belang van mijn rol in de beoordeling van de klacht jegens de Stichting RIAGG ZH N overtrokken. Het verwijt van de Minister doet niets af aan mijn grieven tegen de bejegening van de inspecteur. Het beklemtonen van het belang van mijn verschijning, zoals door de Minister genoemd en indertijd -ter toetsing- door de regionaal inspecteur gestipuleerd, staat bovendien in dit kader van het weerleggen van mijn grieven tegen de inspecteur op gespannen voet met de onder a.I bestreden opvatting van de Minister dat het hier uitsluitend een klacht zou betreffen tegen de Stichting RIAGG ZH N en niet (mede) tegen mij. IV       De Minister doet het voorkomen alsof ik me er slechts over zou hebben beklaagd niet te zijn gehoord. Zoals hiervoor al beklemtoond is mijn bezwaar veel meer omvattend.Ik ben als medewerker van de Stichting RIAGG ZH N en als (mede) beklaagde hulpverlener niet behandeld conform Leidraad en beginselen van behoorlijk bestuur, met alle gevolgen van dien zoals u in detail uit mijn klacht aan de inspecteur heeft kunnen opmaken. Als de inspecteur kennis had willen nemen van mijn zienswijze als medewerkster van de RIAGG ZH N op de behandeling van mevrouw X had hij, zeker gezien de omstandigheden, in plaats van steeds heftiger op mijn verschijnen aan te dringen, me kunnen schrijven om inlichtingen en had ik schriftelijk kunnen reageren. Als hij mij schriftelijk had ge nformeerd over de klacht die mevrouw X tegen mij als hulpverlener had ingediend, conform de Leidraad (...), dan had ik schriftelijk kunnen reageren. Doordat de inspecteur heeft nagelaten zich conform de Leidraad schriftelijk tot mij te richten, wat hij uit hoofde van mijn beide hoedanigheden had kunnen doen, en zich in plaats daarvan bij meerdere gelegenheden in diskwalificerend en dreigende zin over me heeft uitgelaten, heeft hij me gegriefd en mijn belangen geschaad. Het is onder andere daarover dat ik me bij hem, zijn superieuren en tenslotte bij u heb beklaagd. V        Opmerkelijk is dat de Minister met haar reactie onder a. al mijn overige grieven over de manier waarop de inspecteur me bij het afwikkelen van de klacht behandeld heeft onweerlegd laat, zoals ik die naar voren heb gebracht in mijn beklag bij de inspecteur over diens bejegening, in mijn aanvullende opmerkingen aan de voorzitter van de interne commissie van advies en in mijn bezwaar tegen de conclusies van de regionaal inspecteur en de hoofdinspecteur. Ik zou voor een opsomming daarnaar willen verwijzen. Speciaal valt me op dat de Minister volledig voorbijgaat aan mijn verwijt dat de manier waarop de inspecteur de klachten en mij daarin heeft behandeld in strijd is met de beginselen van behoorlijk bestuur, met name waar het zijn vooringenomenheid, partijdigheid en willekeur inclusief detournement de pouvoir betreft. Juist omdat ook de interne commissie van advies, de regionaal inspecteur en de hoofdinspecteur aan dit essenti le bezwaar voorbij zijn gegaan heb ik uiteindelijk uw oordeel gevraagd.

Ad b. I        De Minister lijkt het adequate van de behandeling van mijn grieven te willen aantonen met het argument dat de regionaal inspecteur en de interne commissie van advies zich zorgvuldig hebben gedragen naar het reglement voor de interne commissie van advies.Ook in logisch opzicht overtuigt de Minister niet als ze mijn bezwaar tegen de afhankelijkheid en de beperkte taakopvatting van de commissie weerlegt met een verwijzing naar het reglement van diezelfde commissie; alsof een commissie onafhankelijker en meeromvattend (en dus zorgvuldiger) zou kunnen toetsen naarmate zij zich meer houdt aan een reglement wat haar daar juist in beperkt. In de informatie over de klachtregeling IGZ medewerkers wordt expliciet benadrukt dat de procedure niet voorziet in een onafhankelijke klachtbeoordeling. Overigens is een enkele blik op de samenstelling en de functies van de leden van de commissie voldoende om de veronderstelde onafhankelijkheid ten opzichte van het hoofd van dienst (i.c. de hoofdinspecteur) te betwijfelen. De Minister gaat daarmee voorbij aan mijn argumenten inzake het gebrek aan onafhankelijkheid en de beperkte doelstelling van de interne commissie van advies, zoals ik die naar voren heb gebracht in mijn brieven van 15 en 23 september, 16 november en 30 december 1997 en zoals ik die ook heb genoemd in mijn brief aan u van 1 maart 1998. Ik verwijs in dit verband tevens naar de notulen van de hoorzitting van de interne commissie van advies, waarin de voorzitter (...) zelf de relatieve afhankelijkheid van de commissie toelicht aan de hand van de functies van elk der deelnemers ter inspectie en tegelijk de beperkte doelstelling van de commissie, in feite slechts een z.g. brede marginale toetsing, benadrukt. De interne commissie van advies is ook volgens de voorzitter geen klachtencommissie; zie het verslag van de hoorzitting van 13 september 1997 (bedoeld wordt 23 september 1997; N.o.). Een weerslag daarvan is ten slotte nog af te lezen uit het citaat door de Minister (...). Dat alles betekent dat door de aard van de klachtenprocedure het optreden van de inspecteur niet tevens inhoudelijk wordt getoetst door een onafhankelijke instantie.Ik stel vast dat de Minister mijn bezwaren tegen een procedure, in het bijzonder de onafhankelijkheid en de beperkte taakopvatting, en tegen de conclusies van de interne commissie onaangetast heeft gelaten. Mijn grieven over de bejegening door de inspecteur zijn niet behoorlijk onderzocht, beoordeeld en afgedaan. II       De Minister stelt het voor alsof met het overnemen van 2 punten van kritiek door de regionaal inspecteur ook de resterende klachten over de inspecteur zouden zijn afgedaan en daarmee mijn dringende verzoek tot ongedaanmaking zou zijn vervallen. Dat is juist niet zo, zoals blijkt uit mijn brieven van 16 november en 30 december 1997 aan de regionaal inspecteur, waarin ik bezwaar aantekende tegen deze uiterst magere erkenning van mijn grieven, en waarin ik dat met argumenten heb toegelicht. III      Tenslotte stel ik vast dat de Minister ook mijn overige bezwaren tegen de klachtafhandeling door de regionaal inspecteur zoals uiteengezet in de brieven van 16 november en 30 december 1997 onweersproken heeft gelaten. Ad c. De Minister onderbouwt haar instemming met de z.g. smalle marginale toetsing door de hoofdinspecteur niet. Ze gaat daarmee ook voorbij aan de klachtelementen die ik eerder naar voren heb gebracht, zowel in mijn beklag aan de inspecteur als in mijn reacties op het werk van de interne commissie van advies, zowel als op de conclusie van de regionaal inspecteur. Deze zouden voor de hoofdinspecteur, zijnde de aanwijzingsbevoegde, aanleiding moeten zijn voor niet slechts een z.g. smalle marginale toetsing, maar evenzeer voor een toetsing van de inhoudelijke en procedurele aspecten, temeer daar dat niet eerder ten volle was gebeurd. Ik meen dat deze opstelling van de aanwijzingsbevoegde hoofdinspectie, waar in de klacht over een inspecteur eenmaal zg. breed marginaal -en dus niet wezenlijk inhoudelijk- wordt beoordeeld, en dat de overige lagen van dit orgaan zich in het geval als het onderhavige kunnen bepalen tot verdere beperkte marginale toetsing, in strijd is met de strekking van de algemene wet bestuursrecht. De Minister negeert in haar reactie dit principe. Door eenvoudig te stellen dat het voor de hoofdinspecteur voldoende is te beoordelen dat de procedures inzake de afhandeling van de klacht over de inspecteur adequaat zouden zijn gevolgd, geeft de Minister geen argument waarom haar ondergeschikten zich, gegeven de aard van mijn klachten, hiertoe hadden mogen beperken. Doordat klaarblijkelijk een klacht over een inspecteur voor de Gezondheidszorg binnen de bestuurskolom onvoldoende inhoudelijk en procedureel wordt getoetst, ben ik, mede op

aanwijzing van de hoofdinspecteur, genoopt bij wijze van uiterste redmiddel uw oordeel te vragen, zowel over de inhoudelijke aspecten als over de procedurele gang van zaken met betrekking tot de afhandeling van mijn klacht. In haar conclusie suggereert de Minister dat ik de afdoening van mijn klacht zelf zou hebben gehinderd door niet in te gaan op de uitnodiging deel te nemen aan afrondende gesprekken over de conclusies van deze zaak. De Minister gaat daarmee voorbij aan mijn bezwaren tegen een dergelijke manier van afdoening, zoals ik die eerder geformuleerd heb in mijn brieven aan de regionaal inspecteur en hoofdinspecteur. De Minister gaat daarmee tevens voorbij aan mijn dringend verzoek, in eerste instantie in augustus 1997 rechtstreeks aan haar gedaan, en later herhaald in mijn beklag bij de inspecteur, bij de regionaal inspecteur en tenslotte bij de hoofdinspecteur, naar genoegdoening en zo mogelijk ongedaanmaking van de schade. Ik vroeg (de inspecteur; N.o.) bij brief van 17 augustus 1997 dat hij verklaart dat hij op grond van de gebreken van zijn onderzoek niet tot voor mij grievende uitspraken had kunnen en mogen komen en dat hij deze verklaring ook aan klaagster en mijn werkgever bekend maakt. Daarvan is tot op heden niets terechtgekomen. In dit verband is het van belang om te vermelden dat de door mij betwiste en door de inspecteur niet herroepen conclusies door de verdediging van mevrouw X in de terechtzitting van de strafrechter op 8 juni 1998 zijn ingeroepen om haar te ontlasten. Door toedoen en gesteund door de geschriften van de inspecteur heeft men het voor de rechter kunnen voorstellen alsof ik het met mijn bejegeningsdefecten er zelf naar gemaakt zou hebben. Zou aan mijn verzoek tot ongedaanmaking door de inspecteur of zijn meerderen wel zijn voldaan, dan zouden de ondeugdelijke conclusies, voortkomend uit een ondeugdelijk uitgevoerd onderzoek ook niet ter ontlasting van de dader tevens klaagster hebben kunnen fungeren. Voor de volledigheid merk ik op dat, in weerwil van de mede door toedoen van de inspecteur gewekte valse schijn van sterk verminderde verwijtbaarheid van de dader tevens klaagster, en anders dan (de inspecteur; N.o.) en de verdediging van mevrouw X heeft gemeend, de rechter heeft vastgesteld dat zij in strafrechtelijke zin schuldig is voor hetgeen ze mij heeft aangedaan en haar daarvoor heeft veroordeeld tot een gevangenisstraf van 3 maanden voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaar."

5. Reactie op de bevindingen: De Minister liet onder meer het volgende weten:"De Inspecteur heeft zich bij de behandeling van de klacht van de patiente gericht tot de Riagg (...). Terecht naar mijn mening, gezien de wijze waarop de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en hulpverleners in de wet BOPZ, de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wgbo zijn vastgelegd. De stelling van (verzoekster; N.o.) dat zij als verpleegkundige een zelfstandige verantwoordelijkheid heeft doet daaraan niets af. Juist van professionele zorgverleners, ook van hen die in dienstverband werkzaam zijn, mag mijns inziens een toetsbare opstelling worden verwacht. Voor zover wordt geklaagd over de wijze waarop de klacht van (verzoekster; N.o.) door de Regionaal Inspecteur is afgehandeld merk ik nog op dat de klachtencommissie volgens de vigerende procedure de klacht heeft beoordeeld en advies heeft uitgebracht aan de Regionaal Inspecteur. Met betrekking tot de bijlage bij het verslag van bevindingen betreffende de weergave van elementen uit de klachtregeling IGZ medewerkers (...) acht ik het relevant dat uit het besluit waarbij de interne commissie van advies is ingesteld (29 juli 1996) artikel 5 wordt toegevoegd:Bij behandeling van klachten of bezwaren over onderzoek naar meldingen verricht door een inspecteur c.q. over de toepassing van de discretionaire bevoegdheid door een inspecteur beperkt de commissie van advies zich tot een marginale toetsing en beziet of de inspecteur in redelijkheid tot dit oordeel c.q. deze aanpak heeft kunnen komen."

Beoordeling

1. Ten aanzien van de klachtbehandeling door de inspecteur1.1. Verzoekster klaagt in de eerste plaats over de wijze waarop de Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Rijswijk (hierna: de inspecteur) de bij brieven van 26 januari en 1 februari 1996 door mevrouw X ingediende klacht heeft behandeld over onder meer de wijze waarop zij als sociaal psychiatrisch verpleegkundige mevrouw X had bejegend. Zij klaagt er met name over dat de inspecteur de klacht niet volgens het bepaalde in de Leidraad klachtonderzoek heeft behandeld.1.2. Voor de behandeling van klachten door de Inspectie voor de Gezondheidszorg gold tot 1 december 1996 de Leidraad klachtonder-

zoek. In deze leidraad is aangegeven in welke gevallen de inspecteur een bij hem ingediende klacht in onderzoek dient te nemen. Verder bevat de leidraad procedurevoorschriften die ertoe strekken een zorgvuldige behandeling van de in onderzoek genomen klachten te waarborgen.1.3. Verzoekster is onder meer van mening dat de klacht van mevrouw X niet voldoet aan het bepaalde onder A.3. en A.4. van de Leidraad. Onder A.3. en A.4. van de leidraad is bepaald dat een klacht alleen in behandeling wordt genomen indien de klacht een duidelijke omschrijving bevat van de gedraging waarop de klacht betrekking heeft en de reden bevat waarom de klager meent bezwaar te moeten maken tegen de gedraging. Verzoekster kan niet in haar standpunt worden gevolgd. Mevrouw X geeft in haar brieven van 26 januari en 1 februari 1996 immers duidelijk aan over welke gedragingen zij klaagt (zie hierna onder 1.8.). Bovendien geeft zij aan dat zij bezwaar maakt tegen deze gedragingen omdat zij afhankelijk is van (de door de Riagg geboden) zorg. In zoverre is de onderzochte gedraging dan ook behoorlijk. 1.4.1 Verder is verzoekster van mening dat de inspecteur de klacht van mevrouw X niet in behandeling had moeten nemen omdat de klacht kennelijk ongegrond was en een herhaling was van eerdere klachten. 1.4.2 In onderdeel C. van de leidraad is aangegeven dat de inspecteur niet verplicht is om ten aanzien van kennelijk ongegronde klachten of klachten die uitsluitend een herhaling inhouden van reeds eerder onderzochte klachten, (verder) onderzoek te verrichten. 1.4.3 Een klacht kan alleen dan worden aangemerkt als kennelijk ongegrond indien de feiten ten aanzien van de gedraging waarover wordt geklaagd onbetwist vaststaan - zodanig dat het buiten enige twijfel is dat welk onderzoek ook, met het daarbij behorende hoor en wederhoor, niet zal kunnen leiden tot enige wijziging ten aanzien van die feiten - terwijl die feiten bovendien voldoende grondslag bieden om zonder enig nader onderzoek een verantwoord oordeel te geven over de gegrondheid van de klacht. 1.4.4 Op 22 februari 1996, de datum waarop de inspecteur de klacht van mevrouw X in onderzoek nam, stonden de feiten ten aanzien van de gedraging waarover mevrouw X klaagde niet onbetwist vast. De Riagg en verzoekster hadden nog niet hun lezing van de gebeurtenissen gegeven. Bovendien behoefde deze niet overeen te stemmen met die van mevrouw X. Evenmin was het mogelijk om zonder nader onder-

zoek een verantwoord oordeel te geven over de gegrondheid van de klacht. Dat de klacht, zoals verzoekster stelde, wellicht voortkwam uit het ziektebeeld danwel de persoonlijkheid van mevrouw X, betekende niet zonder meer dat sprake was van een kennelijk ongegronde klacht. Gezien het vorenstaande kan niet worden gesteld dat sprake was van een kennelijk ongegronde klacht. 1.4.5 Bovendien was de klacht van mevrouw X niet al eerder door de Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzocht. Weliswaar hadden de zusters van mevrouw X zich al eerder - bij brieven van 15 en 30 augustus 1995 - tot de Inspectie voor de Gezondheidszorg (te Zeist en Leiden) gericht omdat zij zich zorgen maakten over de begeleiding van hun zuster door de Riagg, maar deze ‘klacht’ had betrekking op de periode voordat verzoekster de begeleiding van mevrouw X van mevrouw Y had overgenomen. De klacht van mevrouw X ingediend bij brieven van 26 januari en 1 februari 1996 had met name betrekking op de periode vanaf medio augustus 1995. Er was dan ook sprake van nieuwe feiten. 1.4.6 Nu niet sprake was van een kennelijk ongegronde klacht, en de klacht van mevrouw X niet al eerder door de Inspectie voor de Gezondheidszorg was onderzocht, was het bepaalde onder C. van de Leidraad geen aanleiding om niet een onderzoek in te stellen naar aanleiding van de klacht van mevrouw X. In zoverre is de onderzochte gedraging eveneens behoorlijk. 1.5.1 Bovendien is verzoekster van mening dat de inspecteur mevrouw X had moeten doorverwijzen naar de klachtencommissie van de Riagg. 1.5.2 Onder D.1. van de leidraad is bepaald dat de inspecteur, indien blijkt dat er ten aanzien van het onderwerp van de klacht een andere, overeenkomstig een wettelijke regeling ingestelde instantie voor klachtenbehandeling aanwezig is dan wel een instantie voor klachtenbehandeling die in het leven is geroepen door een wettelijk geregelde instelling, rekening dient te houden met het bestaan van zodanige instantie. De leidraad geeft aan dat de inspecteur met het oog daarop kan besluiten - tenzij de klager daartegen bezwaar heeft of de aard van de klacht zich daartegen verzet - een afschrift van de klachtbrief of een samenvatting van de inhoud van de klacht aan de betrokken instantie voor klachtenbehandeling te zenden, danwel de klager te verwijzen naar de klachtenbehandelingsinstantie. 1.5.3 Uit hetgeen hiervoor onder 1.5.2 is aangegeven, volgt dat de inspecteur op grond van de leidraad niet verplicht was om mevrouw X door te verwijzen naar de klachtencommissie van de Riagg. Hij kon

dit doen. Aangezien het in dit geval om een spoedeisende zaak ging - mevrouw X had hulp nodig - valt het de inspecteur niet te verwijten dat hij mevrouw X niet naar de klachtencommissie heeft verwezen. Ook in zoverre is de onderzochte gedraging behoorlijk.1.6. Verzoekster is bovendien van mening dat de inspecteur er rekening mee had moeten houden dat mevrouw X de klacht had ingediend als reactie op de aanklacht van verzoekster en mede bedoeld kon zijn om het oordeel van de officier van justitie en de rechter te be nvloeden. Zij vindt dat de inspecteur de behandeling van de klacht had moeten opschorten totdat de zaak strafrechtelijk zou zijn afgedaan. Verzoekster kan niet in dit standpunt worden gevolgd. Dat het optreden van de Riagg (met name verzoekster) voorafgaande aan de gijzeling van belang was voor zowel de oordeelsvorming over de klacht van mevrouw X als voor de oordeelsvorming in een mogelijke strafzaak tegen mevrouw X betekent niet dat de inspecteur de behandeling van de klacht had dienen op te schorten. De klacht betrof immers het opzeggen van de behandelingsovereenkomst door de Riagg, terwijl het in de strafzaak ging om de gijzeling van verzoekster door mevrouw X. In zoverre is de onderzochte gedraging behoorlijk.1.7. Verzoekster acht het bovendien niet juist dat de inspecteur naar aanleiding van de brief van de zusters van mevrouw X van 16 april 1996 het onderzoek heeft heropend. Volgens haar was er geen sprake van nieuwe feiten die een heropening van het onderzoek rechtvaardigden. De inspecteur gaf in zijn brief van 8 september 1996 aan welke punten in de brief van 16 april 1996 nieuw waren en voor hem aanleiding waren geweest om het onderzoek te heropenen. De brief van 16 april 1996 bevatte inderdaad een aantal nieuwe gegevens. Nieuw was onder meer de, aldus de zusters van mevrouw X, tijdens het gesprek op 2 november 1995 met verzoekster gemaakte afspraak dat de Riagg de opvang geheel van de familie zou overnemen. Verder was nieuw de mededeling van de zusters van mevrouw X dat zij verzoekster op 2 november 1995 hadden gewaarschuwd voor de agressie van mevrouw X naar zichzelf en naar haar omgeving. Verzoekster zou daarop hebben gezegd dat een escalatie niet kon worden uitgesloten. Gelet hierop en op de mededeling in de brief van 16 april 1996 dat verzoekster op 20 december 1995 al vijf weken niet meer bij mevrouw X was geweest, moet worden geoordeeld dat de inspecteur in redelijkheid kon beslissen om het onderzoek naar aanleiding van de klacht van mevrouw X te heropenen. Ook in zoverre is de onderzochte gedraging behoorlijk.

1.8.1 Verder klaagt verzoekster erover dat de inspecteur haar niet heeft ge nformeerd over de klacht van mevrouw X en haar niet in de gelegenheid heeft gesteld om schriftelijk op de klacht te reageren. 1.8.2 Ingevolge het bepaalde onder D.2. van de leidraad dient de inspecteur degene over wie wordt geklaagd en, voor zover van toepassing, de directie van de instelling waarop de klacht betrekking heeft, van het binnenkomen van de klacht bij de inspecteur in kennis te stellen door het toezenden van een afschrift van de klachtbrief dan wel een samenvatting van de inhoud van de klacht. Verder dient hij degene over wie wordt geklaagd, in de gelegenheid te stellen schriftelijk een reactie te geven op de klacht en verdere inlichtingen te verstrekken. 1.8.3 Uit de brief van de inspecteur van 8 september 1997 blijkt dat de inspecteur van mening is dat de klacht van mevrouw X gericht was geweest tegen de Riagg en niet tegen verzoekster, aangezien het belangrijkste klachtonderdeel (het opzeggen van de behandelingsovereenkomst) was gericht tegen de Riagg. Hij wees erop dat voor klachten die tegen een Riagg worden ingediend, de directie altijd het aanspreekpunt vormt. Het is, aldus de inspecteur, vervolgens aan de directie om de betrokken medewerker(s) te informeren. 1.8.4 Uit de brieven van mevrouw X van 26 januari en 1 februari 1996 blijkt dat haar klacht was gericht tegen de naar haar mening tekortschietende begeleiding door de Riagg in de periode van 18 augustus 1995 tot 20 december 1995. Mevrouw X gaf aan dat haar klacht tegen de Riagg onder meer was gericht tegen verzoekster, die in deze periode belast was geweest met de begeleiding van mevrouw X. Verder blijkt uit de brieven van mevrouw X van 26 januari en 1 februari 1996 dat zij van mening is dat het incident op 20 december 1995 het gevolg was geweest van de tekortschietende begeleiding door de Riagg. Zij kon zich om die reden niet vinden in het opzeggen van de behandelingsovereenkomst door de Riagg bij brief van 21 december 1995. 1.8.5 Uit hetgeen hiervoor onder 1.8.4 is aangegeven, volgt dat de inspecteur de klacht van mevrouw X over het opzeggen van de behandelingsovereenkomst niet los kon zien van haar klacht over de begeleiding door de Riagg. De inspecteur heeft dit ook niet gedaan. De inspecteur heeft bij zijn onderzoek naar het opzeggen van de behandelingsovereenkomst het Riagg-optreden voorafgaand aan het incident betrokken. Hij geeft in zijn brief van 5 december 1997 ook aan dat de hulpverleningssituatie en de opgetreden escalatie zijns inziens niet los van elkaar kunnen worden gezien. 1.8.6 Gezien het vorenstaande moet worden geoordeeld dat de klacht

van mevrouw X mede was gericht tegen verzoekster. Gelet hierop en op het bepaalde in de leidraad (zie hiervoor onder 1.8.2), had de inspecteur verzoekster moeten informeren over de klacht en haar in de gelegenheid moeten stellen schriftelijk een reactie te geven op de klacht. De inspecteur kon er niet mee volstaan de Riagg aan te schrijven. Aan het vorenstaande doet niet af dat de inspecteur verzoekster bij brief van 30 september 1996 alsnog in de gelegenheid heeft gesteld om schriftelijk op de klacht te reageren. De onderzochte gedraging is in zoverre niet behoorlijk.1.9. Verder is verzoekster van mening dat de inspecteur haar had dienen te informeren over de te volgen procedure. Ingevolge het bepaalde onder B.1.a. van de leidraad dient de inspecteur de klager informatie te geven over de te volgen procedure. De leidraad kent niet een soortgelijke bepaling ten behoeve van degene over wie wordt geklaagd. Dit betekent echter niet dat de inspecteur deze laatste niet behoeft te informeren over de te volgen procedure. Bezien vanuit een oogpunt van actieve informatieverstrekking mag immers van de inspecteur worden verwacht dat hij ook degene over wie wordt geklaagd daarover informeert. Door verzoekster niet te informeren over de te volgen procedure is de inspecteur dan ook, vanuit genoemd oogpunt van actieve informatieverstrekking, tekort geschoten. Ook in zoverre is de onderzochte gedraging niet behoorlijk.1.10. Tevens klaagt verzoekster erover dat de inspecteur bij brief van 6 juni 1996 haar verschijnen heeft ge ist. Gelet op de brief van de inspecteur van 6 juni 1996 (zie

Bevindingen

onder 1.9.) kan niet worden gesteld dat de inspecteur in deze brief het verschijnen van verzoekster heeft ge ist. Hij gaf in zijn brief immers aan dat de keuze van de gesprekspartners bij de Riagg lag. Hij voegde daar aan toe dat hem de aanwezigheid van verzoekster onontbeerlijk leek. De uiteindelijke beslissing liet hij echter aan de Riagg. De onderzochte gedraging is in zoverre dan ook behoorlijk. Overigens verdient opmerking dat de reactie van de inspecteur op de afwezigheid van verzoekster tijdens het gesprek van 18 juni 1996 - te weten dat hij zich afvroeg of dit geen teken van zwakte was en dat de ziekmelding van verzoekster te denken gaf - niet passend was. De inspecteur wist immers dat verzoekster ziek was (zij had als gevolg van het geweldsincident last van een traumatische stress-stoornis) en daardoor niet in staat was aan het gesprek van 18 juni 1996 deel te nemen.1.11. Voorts verwijt verzoekster de inspecteur vooringenomenheid. Volgens verzoekster is de inspecteur bij zijn onderzoek uitgegaan

van de veronderstelling dat haar optreden en dat van haar collega's aanleiding is geweest voor de gijzelingsactie. De inspecteur heeft in zijn brief van 22 februari 1996 de feiten weergegeven zoals door mevrouw X naar voren gebracht. Dit betekent echter niet dat de inspecteur de weergave van de feiten door mevrouw X voor waar heeft aangenomen. Verder komt noch uit de overige brieven van de inspecteur, noch uit de verslagen van de met de Riagg gevoerde gesprekken naar voren dat de inspecteur meer geloof heeft gehecht aan hetgeen mevrouw X en haar familie naar voren hebben gebracht dan aan hetgeen door de Riagg en verzoekster naar voren is gebracht. Ook de overige door verzoekster genoemde zaken - zoals het voorstel tijdens het gesprek van 18 juni 1996 dat de inspecteur de klacht als afgedaan zou beschouwen indien mevrouw X weer onder behandeling zou worden genomen, de mededelingen van de inspecteur tijdens het gesprek van 2 april 1996 en in zijn brief van 11 april 1996 omtrent de door verzoekster geschreven reactie op het excuusbriefje van mevrouw X, de opmerkingen van de inspecteur tijdens het gesprek van 18 juni 1996 over de afwezigheid van verzoekster en het feit dat bij afwezigheid van verzoekster over haar is gesproken - wijzen niet op vooringenomenheid van de inspecteur. Op dit punt is met name van belang dat uit de brief van de inspecteur van 5 december 1996 blijkt dat hij bij zijn uiteindelijke oordeel over de klacht van mevrouw X zowel heeft meegewogen hetgeen mevrouw X en haar zusters als hetgeen de Riagg en verzoekster naar voren hebben gebracht. Gezien het vorenstaande kan de inspecteur in deze niet vooringenomenheid worden verweten. Ook in zoverre is de onderzochte gedraging behoorlijk.1.12. Verder is verzoekster van mening dat de inspecteur op grond van dezelfde feiten tot verschillende, elkaar tegensprekende conclusies is gekomen. Zij verwijst ter zake naar de brieven van de inspecteur van 11 april 1996, 6 juni 1996, 5 juli 1996 en 5 december 1996. Verzoekster kan ook niet in dit standpunt worden gevolgd. Na de brief van 11 april 1996 was er immers sprake van nieuwe feiten die heropening van het onderzoek - bij brief van 6 juni 1996 – rechtvaardigden (zie hiervoor onder 1.7.). Niet gesteld kan dan ook worden dat het oordeel van de inspecteur van 11 april 1996 en zijn oordeel van 5 december 1996 op dezelfde feiten zijn gebaseerd. Bovendien stond het oordeel van de inspecteur in zijn brief van 5 juli 1996 over het opzeggen van de behandelingsovereenkomst los van de (feiten inzake de) hulpverlening door verzoekster v r het incident op 20 december 1995. Dit oordeel was gebaseerd op het feit dat de Riagg een regionale functie vervult, als enige ambulante en crisishulp garandeert en over een omvangrijke staf van hulpver-

leners beschikt. Gelet op deze feiten achtte de inspecteur de klacht over het opzeggen van de behandelingsovereenkomst gegrond. De onderzochte gedraging is in zoverre eveneens behoorlijk.1.13. Tevens is verzoekster van mening dat de inspecteur zijn bevoegdheid heeft overschreden door zich tegenover derden op grievende wijze over haar uit te laten. Zij heeft dit gevoeld als een publieke berisping. Ingevolge het bepaalde onder H. van de leidraad dient de inspecteur aan de klager een gemotiveerd oordeel te geven omtrent de gegrondheid van de klacht. Dit betekent onder meer dat hij, indien hij een klacht gegrond acht, dit oordeel tegenover de klager zal moeten uitspreken, en zal moeten aangeven hoe hij tot dit oordeel is gekomen. Door de persoon en/of instantie over wie is geklaagd zal dit al snel als een publieke berisping kunnen worden ervaren. Gelet hierop en op het feit dat de inspecteur zich in zijn brieven van 11 april 1996 en 5 december 1996 niet onnodig grievend over verzoekster heeft uitgelaten, kan niet worden gesteld dat de inspecteur op dit punt zijn bevoegdheid heeft overschreden, danwel onjuist jegens verzoekster heeft gehandeld. De onderzochte gedraging is ook in zoverre behoorlijk.1.14. Verder is verzoekster van mening dat de inspecteur op grond van de feiten in redelijkheid niet tot de conclusie heeft kunnen komen dat bejegeningstekorten harerzijds het geweldsdelict hebben uitgelokt. Bovendien is zij van mening dat de inspecteur dit oordeel onvoldoende heeft gemotiveerd. De inspecteur kwam in zijn brief van 5 december 1996 tot de conclusie dat het incident mede verband hield met een sub-optimale hulpverleningssituatie. Deze conclusie baseerde hij op de volgende vaststaande danwel onvoldoende weersproken feiten: de herhaalde waarschuwingen van de zijde van de zusters van mevrouw X dat het de verkeerde kant opging (verzoekster geeft in haar brief van 14 oktober 1996 zelf ook aan dat op 2 november 1995 te voorzien was dat mevrouw X mogelijk in een crisis zou komen), het per 2 november 1995 tijdelijk verbreken van het contact met mevrouw X door haar zusters (verzoekster was hiervan op de hoogte) en het vervolgens door verschillende oorzaken (ziekte, crisisdienst en vakantie van verzoekster) niet bezoeken van mevrouw X gedurende de periode van 6 november 1995 tot 20 december 1995. De inspecteur heeft op basis van de hiervoor genoemde feiten en het gestelde in de rapportage van het psychiatrisch ziekenhuis waar mevrouw X opgenomen was geweest over de wijze waarop zij reageert op tegenslagen, in redelijkheid tot de conclusie kunnen komen dat het incident mede verband hield met een sub-optimale hulpverleningssituatie. De inspecteur heeft alle hiervoor genoemde argumenten in zijn brief

van 5 december 1996 genoemd. Niet gesteld kan dan ook worden dat het oordeel van de inspecteur onvoldoende is gemotiveerd. Ook in zoverre is de onderzochte gedraging behoorlijk.1.15. Tenslotte acht verzoekster het niet juist dat de inspecteur haar niet heeft ge nformeerd over de conclusies van het onderzoek en zijn oordeel over de gegrondheid van de klacht. Ingevolge het bepaalde onder H. van de leidraad dient de inspecteur de conclusies van het onderzoek en zijn oordeel over de gegrondheid van de klacht niet alleen te sturen aan de klager, maar tevens aan degene over wie is geklaagd (indien deze door de inspecteur bij zijn onderzoek van de klacht werd betrokken). Zoals hiervoor onder 1.8. is aangegeven, was de klacht van mevrouw X mede gericht tegen verzoekster, zodat verzoekster direct in het onderzoek had moeten worden betrokken. Hieruit volgt dat de inspecteur de conclusies van het onderzoek en zijn oordeel over de gegrondheid van de klacht tevens aan verzoekster had moeten sturen. Dit is ten onrechte niet gebeurd. De onderzochte gedraging is in zoverre dan ook niet behoorlijk. 2. Ten aanzien van de klachtbehandeling door de regionaal inspecteur2.1. Verder klaagt verzoekster over de wijze waarop de Regionaal Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Rijswijk (hierna: de regionaal inspecteur) en de door hem ingeschakelde Interne Commissie van Advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de commissie) haar op 17 augustus 1997 ingediende klacht over de klachtbehandeling door de inspecteur hebben behandeld.2.2. Verzoekster is onder meer van mening dat de commissie niet kan worden aangemerkt als een onpartijdige instantie. Behoorlijke klachtbehandeling vereist dat bij interne klachtbehandeling door een bestuursorgaan de behandeling van de klacht gebeurt door een persoon die niet betrokken is geweest bij de gedraging waarop de klacht betrekking heeft (zie

Achtergrond

onder 4.). In dit geval is de behandeling van de klacht in handen gesteld van de regionaal inspecteur, die daarbij is geadviseerd door de commissie. De commissie bestaat naast een externe voorzitter uit twee leden. Deze twee leden worden door de voorzitter gekozen uit een door de hoofdinspecteur samengestelde lijst van personen binnen de inspectie, zodanig dat deze vrij staan met betrekking tot de te behandelen aangelegenheid (zie

Achtergrond

onder 4.). Daarmee is voldoende recht gedaan aan de hiervoor genoemde eis van distantie. De onderzochte gedraging is in zoverre behoorlijk.

2.3. Verder acht verzoekster het niet juist dat er onjuistheden zitten in de weergave van de feiten door de commissie. Verzoekster is inderdaad niet, zoals de commissie stelt, na het incident enige weken met verlof geweest. Zij heeft zich na het incident ziek gemeld. Zij was twee weken ziek. Aansluitend is zij twee weken met verlof geweest. Hetgeen de commissie stelt omtrent de brief van de inspecteur van 22 februari 1996 is niet onjuist, maar hooguit niet volledig. Hetzelfde geldt ten aanzien van de brief van de inspecteur van 11 april 1996. Gelet op de inhoud van de brief van de zusters van mevrouw X van 16 april 1996 kan voorts niet worden gesteld dat de beknopte weergave hiervan door de commissie onjuist is. Hetzelfde geldt ten aanzien van de brief van verzoeksters gemachtigde van 25 september 1996. Wel onjuist is de vermelding dat de Riagg aangifte zou hebben gedaan bij de politie. Verzoekster had immers zelf aangifte gedaan. Uit het vorenstaande volgt dat de commissie de feiten op een tweetal punten niet juist heeft weergegeven. Tijdens het onderzoek door de Nationale ombudsman is echter niet gebleken dat verzoekster hiervan nadeel heeft ondervonden. Nu het bovendien gaat om twee ondergeschikte punten, moet worden geoordeeld dat de commissie hierdoor niet onjuist jegens verzoekster heeft gehandeld. Ook in zoverre is de onderzochte gedraging behoorlijk.2.4. Verzoekster is tevens van mening dat de commissie haar klacht onvolledig heeft weergegeven. De commissie heeft in haar advies onder 3. een samenvatting gegeven van de klacht van verzoekster. Uit het feit dat de commissie daarbij aangeeft dat het om een samenvatting gaat, volgt dat de commissie niet pretendeert volledig te zijn. Dit was ook niet nodig. De regionaal inspecteur, voor wie het advies was bestemd, beschikte immers over de klachtbrief van verzoekster. Niet gesteld kan dan ook worden dat de commissie op dit punt onjuist jegens verzoekster heeft gehandeld. De onderzochte gedraging is in zoverre behoorlijk.2.5. Bovendien heeft volgens verzoekster de commissie het verweer van de inspecteur niet objectief weergegeven. Zij is van mening dat bepaalde formuleringen van de commissie gemakkelijk tot de conclusie kunnen leiden dat de commissie met het verweer van de inspecteur instemt. Zij doelt hiermee op de volgende formuleringen:"In zijn verweerschrift weerlegt inspecteur (...) de inhoudelijke aspecten van de klachtafhandeling. (...) Tot besluit weerlegt de inspecteur gemotiveerd de procedurele klachtonderdelen van (verzoekster: N.o.)."

De commissie geeft hiermee slechts aan dat de inspecteur in zijn verweer is ingegaan op de inhoudelijke en procedurele klachtonderdelen, en gemotiveerd aangeeft waarom hij de klachten van verzoekster niet gegrond acht. Niet gesteld kan dan ook worden dat de commissie daarmee tot uitdrukking heeft willen brengen dat zij met het verweer van de inspecteur instemt. Ook in zoverre is de onderzochte gedraging behoorlijk.2.6. Verzoekster acht het voorts niet juist dat in de bevindingen van de commissie naar aanleiding van de hoorzitting van 23 september 1997 de inhoud of strekking van haar brief van 23 september 1997 ontbreekt. Verzoekster gaf in haar brief van 23 september 1997 onder meer aan dat zij er moeite mee had gehad om zich staande te houden ten overstaan van vijf personen, van wie vier van de inspectie en drie juristen, terwijl deze ook nog eens over een veel vollediger dossier beschikten. Verder wees zij er in haar brief op dat zij tijdens de hoorzitting de indruk had gekregen dat de commissie ertoe tendeerde gebreken in de klachtafhandeling aan de Riagg toe te schrijven. Niet valt in te zien waarom deze informatie van belang zou zijn voor de regionaal inspecteur bij het geven van een oordeel over verzoeksters klacht. Niet gesteld kan dan ook worden dat de commissie onjuist heeft gehandeld door deze informatie niet in haar bevindingen op te nemen. De klacht is in zoverre eveneens behoorlijk.2.7. Verder klaagt verzoekster erover dat de regionaal inspecteur en de commissie van mening zijn dat zij geen mede-beklaagde is en dat daarom haar klachten over het niet of onzorgvuldig toepassen van de leidraad jegens haar geen doel treffen. Zoals hiervoor onder 1.8. is aangegeven, was de klacht van mevrouw X mede gericht tegen verzoekster. Hieruit volgt dat het standpunt van de regionaal inspecteur en de commissie dat verzoekster geen mede-beklaagde is, zodat haar klachten over het niet of onzorgvuldig toepassen van de leidraad jegens haar geen doel treffen, niet houdbaar is. De onderzochte gedraging is in zoverre niet behoorlijk. 2.8.1 Verzoekster is tevens van mening dat de commissie en de regionaal inspecteur ten onrechte voorbij zijn gegaan aan verschillende onderdelen van haar klacht. Bovendien is daarmee, aldus verzoekster, het oordeel van de commissie en de regionaal inspecteur onvoldoende gemotiveerd. 2.8.2 E n van de vereisten van een behoorlijke klachtbehandeling is dat het oordeel over de onderzochte gedraging wordt gemotiveerd. Deze motivering moet kenbaar en begrijpelijk zijn en dient de te

nemen beslissing te kunnen dragen. Dit betekent dat alle relevante feiten, omstandigheden en argumenten in de overwegingen moeten worden betrokken, zodat recht wordt gedaan aan de visie van alle betrokkenen. Verder brengt het vereiste van zorgvuldigheid met zich mee dat op alle klachtonderdelen wordt ingegaan. 2.8.3 Vastgesteld dient te worden dat de commissie niet op alle aspecten van verzoeksters klacht is ingegaan. Zo is de commissie niet ingegaan op de volgende onderdelen van verzoeksters klacht: dat de inspecteur de klacht van mevrouw X niet in behandeling had moeten nemen aangezien deze, aldus verzoekster, een herhaling was van eerdere klachten, dat hij de behandeling van de klacht had moeten opschorten totdat de zaak strafrechtelijk zou zijn afgedaan, dat hij bij zijn beslissing om een onderzoek in te stellen de ernst van het geweldsincident onvoldoende heeft meegewogen, dat hij naar aanleiding van de brief van de zusters van mevrouw X van 16 april 1996 het onderzoek niet had mogen heropenen en dat hij door bij brief van 6 juni 1996 verzoeksters verschijnen te eisen zijn bevoegdheid heeft overschreden. Uit het vorenstaande volgt dat ook de motivering van het advies van de commissie tekortschiet. Geoordeeld moet dan ook worden dat het advies van de commissie onvoldoende recht doet aan de verschillende elementen van verzoeksters klacht en dat de motivering van het advies tekortschiet. 2.8.4 De regionaal inspecteur heeft in zijn brief van 12 november 1997 het advies van de commissie, waar deze zich heeft uitgesproken over de mate van gegrondheid van verzoeksters klacht over het optreden van de inspecteur, overgenomen. Gelet op het hiervoor onder 2.8.3 gegeven oordeel over het advies van de commissie, moet worden geoordeeld dat de regionaal inspecteur het advies van de commissie niet had kunnen overnemen zonder in zijn brief van 12 november 1997 te zorgen voor de noodzakelijke aanvulling. Ook in zoverre is de onderzochte gedraging niet behoorlijk.2.9. Tenslotte klaagt verzoekster erover dat de uitkomst van de klachtprocedure afwijkt van haar streven naar genoegdoening en zo mogelijk ongedaanmaking van de schade. Verzoekster gaf in haar brief van 17 augustus 1997 aan dat zij van de inspecteur verlangde dat hij zou verklaren dat hij op grond van (de gebreken van) zijn onderzoek niet tot de voor haar grievende uitspraken had kunnen komen. Zoals hiervoor, onder 1.15., is aangegeven, kon de inspecteur op grond van de door hem tijdens zijn onderzoek vastgestelde feiten in redelijkheid tot de conclusie komen dat het incident (de gijzelingsactie) mede verband hield met een sub-optimale hulpverle-

ningssituatie. Er was dan ook geen aanleiding voor de inspecteur, noch voor de commissie of de regionaal inspecteur, om tegemoet te komen aan verzoeksters verzoek en te verklaren dat hij, de inspecteur, op grond van zijn onderzoek in redelijkheid niet tot zijn oordeel had kunnen komen. De commissie en de regionaal inspecteur konden dan ook volstaan met het geven van een oordeel over verzoeksters klacht, met de uitnodiging om n en ander in een gesprek nader te bespreken. De onderzochte gedraging is in zoverre behoorlijk.3. Ten aanzien van de klachtbehandeling door de hoofdinspecteur3.1. Tenslotte klaagt verzoekster erover dat de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg (hierna: de hoofdinspecteur) bij brief van 4 februari 1998 aan haar heeft laten weten dat hij haar klacht en de afhandeling daarvan inhoudelijk niet opnieuw zal beoordelen, en na marginale toetsing tot het oordeel is gekomen dat de regionaal inspecteur in redelijkheid tot zijn oordeel heeft kunnen komen, zodat niet tegemoet kan worden gekomen aan haar verzoek tot genoegdoening en ongedaanmaking van eventuele schade.3.2. Bij besluit van 6 juni 1997 heeft de hoofdinspecteur procedurevoorschriften vastgesteld voor de behandeling van klachten over het handelen van personen werkzaam binnen de inspectie (zie

Achtergrond

onder 4.). Deze klachtenregeling kent voldoende waarborgen voor een zorgvuldige klachtbehandeling (zie

Achtergrond

onder 3. en 4.). Verzoeksters klacht van 17 augustus 1997 (over de inspecteur) is conform de klachtenregeling behandeld door de betreffende regionaal inspecteur. De regionaal inspecteur heeft in dit kader een oordeel gegeven over verzoeksters klacht. Gezien het vorenstaande kon de hoofdinspecteur zich in redelijkheid op het standpunt stellen dat hij verzoeksters klacht (over de inspecteur) inhoudelijk niet opnieuw behoefde te beoordelen. De hoofdinspecteur behoefde het werk van de regionaal inspecteur (de behandeling/beoordeling van verzoeksters klacht) niet over te doen. Hij kon zich ertoe beperken te beoordelen of de klachtbehandeling (door de regionaal inspecteur en de commissie) had voldaan aan de daaraan te stellen zorgvuldigheidseisen en of de regionaal inspecteur in redelijkheid tot zijn oordeel heeft kunnen komen. De hoofdinspecteur heeft zich in zijn brief van 4 februari 1998 over beide punten uitgesproken. De onderzochte gedraging is in zoverre dan ook behoorlijk.3.3. Met betrekking tot het oordeel van de regionaal inspecteur gaf de hoofdinspecteur in zijn brief van 4 februari 1998 aan van oordeel te zijn dat de commissie en de regionaal inspecteur in redelijkheid tot hun oordeel hebben kunnen komen.

Uit hetgeen hiervoor onder 2.9. is aangegeven, volgt dat de hoofdinspecteur in dit standpunt kan worden gevolgd. De onderzochte gedraging is in zoverre behoorlijk.

Conclusie

De klacht over de onderzochte gedraging van de Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Rijswijk, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, is niet gegrond, behoudens ten aanzien van het niet informeren van verzoekster over de klacht en het niet (bij aanvang van het onderzoek) in de gelegenheid stellen van verzoekster om schriftelijk te reageren op de klacht, het niet informeren van verzoekster over de te volgen procedure en over de conclusies van het onderzoek en het oordeel over de gegrondheid van de klacht; op deze punten is de klacht gegrond. De klacht over de onderzochte gedraging van de Regionaal Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Rijswijk, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, is niet gegrond, behoudens ten aanzien van het oordeel van de regionaal inspecteur dat verzoekster geen mede-beklaagde is, zodat haar klachten over het niet of onzorgvuldig toepassen van de Leidraad jegens haar geen doel treffen, en het overnemen van het advies van de interne commissie van advies zonder te zorgen voor de noodzakelijke aanvulling; op deze punten is de klacht gegrond. De klacht over de onderzochte gedraging van de Interne Commissie van Advies, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, is niet gegrond, behoudens ten aanzien van het feit dat het advies van de commissie onvol- doende recht doet aan de verschillende elementen van verzoeksters klacht en dat de motivering van het advies tekortschiet; op dit punt is de klacht gegrond. De klacht over de onderzochte gedraging van de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg, die wordt aangemerkt als een gedraging van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, is niet gegrond. BIJLAGE

Achtergrond

1. Tot 1 december 1996 gold voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg de Leidraad klachtonderzoek. In deze leidraad (gepubliceerd in Stcrt. 1988, 10) is onder meer aangegeven in welke gevallen de betrokken inspecteur naar aanleiding van een klacht een onderzoek dient in te stellen. Deze leidraad bevat voorts een aantal voorschriften met betrekking tot de te volgen procedure indien een klacht voor onderzoek in aanmerking komt. In de leidraad is onder meer het volgende bepaald:"A. Een klacht wordt in behandeling genomen indien zij voldoet aan de volgende voorwaarden:(...)3. de klacht dient, zo duidelijk mogelijk, een omschrijving te bevatten van de gedraging waarop de klacht betrekking heeft en mededeling wie zich aldus heeft gedragen;4. de klacht dient de reden te bevatten waarom de klager meent bezwaar te moeten maken tegen de gedraging; (...). Ten aanzien van in behandeling te nemen klachten gelden voor de inspecteur de navolgende verplichtingen:1. de ontvangst van de klacht dient binnen 14 dagen na binnenkomst schriftelijk te worden bevestigd. Tevens wordt daarbij aan de klager:a. informatie gegeven over de ten aanzien van de klacht te volgen procedure; (...). Ten aanzien van kennelijk ongegronde klachten of klachten die uitsluitend een herhaling inhouden van reeds eerder onderzochte klachten is de inspecteur niet verplicht (verder) onderzoek te verrichten.. Ten aanzien van de klachten die voor verder onderzoek in aanmerking komen gelden voor de inspecteur de navolgende bepalingen:1. indien blijkt dat er ten aanzien van het onderwerp van de klacht een andere, overeenkomstig een wettelijke regeling ingestelde instantie voor klachtenbehandeling aanwezig is dan wel een instantie voor klachtenbehandeling die in het leven is geroepen door een wettelijk geregelde instelling, dient de inspecteur met het bestaan van zodanige instantie rekening te houden. Met het oog daarop kan de inspecteur, tenzij de klager daartegen bezwaar heeft of de aard van de klacht zich daartegen verzet, een afschrift van de klachtbrief of een samenvatting van de inhoud van de klacht aan de betrokken instantie voor klachtenbehandeling zenden. In plaats van zich zelf ter zake schriftelijk te wenden

tot de instantie voor klachtenbehandeling, kan de inspecteur, tenzij de klager daartegen bezwaar heeft of de aard van de klacht zich daartegen verzet, ook volstaan met de klager te verwijzen naar de klachtenbehandelingsinstantie. De inspecteur kan besluiten de uitkomst van het onderzoek door de klachtenbehandelingsinstantie af te wachten en verlangt alsdan in ieder geval dat hij daarvan op de hoogte wordt gesteld.2. degene over wie geklaagd wordt en, voor zover van toepassing, de directie van de instelling waarop de klacht betrekking heeft, wordt van het binnenkomen van de klacht bij de inspecteur in kennis gesteld, door het toezenden van hetzij een afschrift van de klachtbrief hetzij een samenvatting van de inhoud van de klacht. Degene over wie geklaagd is, wordt in de gelegenheid gesteld schriftelijk een reactie te geven op de klacht en verdere inlichtingen te verstrekken. (...)3. de klager wordt in de gelegenheid gesteld een reactie te geven op de bevindingen van de inspecteur naar aanleiding van hetgeen door de betrokken beroepsbeoefenaar of instelling naar voren is gebracht met betrekking tot de klacht. (...). Nadat het onderzoek is afgesloten en de inspecteur zich een oordeel heeft gevormd omtrent de gegrondheid van de klacht, is de inspecteur verplicht een schriftelijke en gemotiveerde reactie naar aanleiding van de klacht aan de klager te zenden. De reactie bevat de conclusies van het onderzoek en het oordeel van de inspecteur omtrent de gegrondheid van de klacht." In de toelichting op de leidraad is met betrekking tot onderdeel C. het volgende gesteld:"Ad C: Tussen de bij de inspecteur ingekomen klachten bevindt zich een aantal, waarvan na kennisneming al aanstonds duidelijk wordt dat het weinig zin heeft ter zake uitgebreid onderzoek (horen van aangeklaagde, dossieronderzoek etc.) te doen. Gedoeld wordt hier op de klachten die reeds eerder door de inspecteur zijn onderzocht en die uitsluitend een herhaling inhouden van een reeds eerder onderzochte klacht, alsmede op de klachten die kennelijk ongegrond zijn. In deze gevallen kan het onderzoek meteen worden afgerond door, overeenkomstig onderdeel H, eerste volzin, aan de klager een schriftelijke reactie te zenden, waarin de inspecteur uiteenzet waarom hij diepgaand onderzoek in casu niet aangewezen acht." De Leidraad klachtonderzoek is per 1 december 1996 vervangen door de 'Leidraad Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen' (Stcrt. 1996, 236). In deze nieuwe leidraad is bepaald dat op klachten die v r 1 december 1996 bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg in behandeling zijn gekomen, de oude leidraad van toepassing blijft.

2. Wet klachtrecht cli nten zorgsector (Wet van 29 mei 1995, Stb. 308; in werking getreden op 1 augustus 1995) Artikel 2:"1. Elke zorgaanbieder treft een regeling voor de behandeling van klachten over een gedraging van hem of van voor hem werkzame personen jegens een cli nt. Hij brengt de getroffen regeling op passende wijze onder de aandacht van zijn cli nten.2. De in het eerste lid bedoelde regeling; a. voorziet erin dat de klachten van cli nten worden behandeld door een klachtencommissie die bestaat uit ten minste drie leden, waaronder een voorzitter die niet werkzaam is voor of bij de zorgaanbieder; b. waarborgt dat aan de behandeling van een klacht niet wordt deelgenomen door een persoon op wiens gedraging de klacht rechtstreeks betrekking heeft; c. waarborgt dat de klachtencommissie binnen een in de regeling vastgelegde termijn na indiening van de klacht de klager, degene over wie is geklaagd en, indien dit niet dezelfde persoon is, de zorgaanbieder schriftelijk en met redenen omkleed in kennis stelt van haar oordeel over de gegrondheid van de klacht, al dan niet vergezeld van aanbevelingen; d. waarborgt dat bij afwijking van de onder c bedoelde termijn de klachtencommissie daarvan met redenen omkleed mededeling doet aan de klager, degene over wie is geklaagd en, indien dit niet dezelfde persoon is, de zorgaanbieder, onder vermelding van de termijn waarbinnen de klachtencommissie haar oordeel over de klacht zal uitbrengen; e. waarborgt dat de klager en degene over wie is geklaagd, door de klachtencommissie in de gelegenheid worden gesteld mondeling of schriftelijk een toelichting te geven op de gedraging waarover is geklaagd; f. waarborgt dat de klager en degene over wie is geklaagd, zich bij de behandeling van de klacht kunnen laten bijstaan. (...)5. De zorgaanbieder deelt de klager en de klachtencommissie (...) binnen een maand na ontvangst van het (...) oordeel van de klachtencommissie schriftelijk mede of hij naar aanleiding van dat oordeel maatregelen zal nemen en zo ja welke. Bij afwijking van de in de eerste volzin genoemde termijn, doet de zorgaanbieder daarvan met redenen omkleed mededeling aan de klager en de klachtencommissie, onder vermelding van de termijn waarbinnen de zorgaanbieder zijn standpunt aan hen kenbaar zal maken." In artikel 3 van de Wet klachtrecht cli nten zorgsector is aangegeven dat iedere cli nt de kantonrechter kan verzoeken de zorgaanbieder te bevelen om artikel 2 na te leven.3. Klachtbehandeling Uit een oogpunt van zorgvuldigheid dient de behandeling van een klacht aan een aantal voorwaarden te voldoen. Deze voorwaarden zijn onder meer van belang voor het na te streven vertrouwen in de onbevooroordeeldheid van de klachtbehandelende instantie. Van een zorgvuldige interne klachtbehandeling is sprake indien wordt voldaan aan de volgende eisen:-        onafhankelijkheid, dat wil zeggen dat er een scheiding moet zijn tussen de onderzoekende en oordelende instantie enerzijds en de beoordeelde instantie anderzijds; -        openbaarheid, dat wil zeggen dat de procedure zowel in haar verloop als in haar resultaat controleerbaar moet zijn; -        hoor en wederhoor, dat wil zeggen dat alle betrokkenen worden gehoord, worden ge nformeerd over elkaars standpunt en in de gelegenheid worden gesteld daarop te reageren; -        voldoende toerusting, dat wil zeggen dat er toereikende onderzoeksbevoegdheden zijn toegekend; -        afhandeling binnen een redelijke termijn; -        zij moet leiden tot een - voldoende - gemotiveerd oordeel, waarin op alle aspecten van de klacht wordt ingegaan.4. Klachtenregeling IGZ-medewerkers (besluit van de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg van 6 juni 1997) Bij besluit van 6 juni 1997 heeft de hoofdinspecteur procedurevoorschriften vastgesteld voor de behandeling van klachten over personen werkzaam binnen de Inspectie voor de Gezondheidszorg door de interne commissie van advies. De interne commissie van advies is ingesteld bij besluit van de hoofdinspecteur van 29 juli 1996. De interne commissie van advies staat onder voorzitterschap van een externe voorzitter die door de hoofdinspecteur wordt benoemd. Naast de externe voorzitter bestaat de commissie uit twee leden. Deze leden worden door de voorzitter gekozen uit een door de hoofdinspecteur samengestelde lijst van personen binnen de inspectie, zodanig dat deze vrij staan met betrekking tot de te behandelen aangelegenheid. De interne commissie van advies heeft tot taak de hoofdinspecteur dan wel de betrokken regionaal inspecteur te adviseren met betrekking tot de behandeling van klachten over het handelen van personen werkzaam binnen de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De uiteindelijke afhandeling van de klacht geschiedt door de hoofdinspecteur danwel de betrokken regionaal inspecteur. Klachten over regionale inspecteurs en personen werkzaam op de hoofdinspectie worden afgedaan door de hoofdinspecteur. Klachten over personen werkzaam op de regionale inspecties worden afgedaan door de betrokken regionaal inspecteur. Aan de klachtenregeling IGZ-medewerkers is het volgende ontleend:"7.      Aan degene op wiens gedraging de klacht betrekking heeft, wordt een afschrift van het klaagschrift alsmede van de daarbij meegezonden stukken toegezonden. 8.1      De Interne Commissie van Advies stelt de klager en degene op wiens gedraging de klacht betrekking heeft, in de gelegenheid te worden gehoord. (...) 9.1      De Interne Commissie van Advies handelt de klacht af binnen zes weken na ontvangst van het klaagschrift. 9.2      De Interne Commissie van Advies kan de afhandeling voor ten hoogste vier weken verdagen. Van de verdaging wordt schriftelijk mededeling gedaan aan de klager en aan degene op wiens gedraging de klacht betrekking heeft. 10.1     De Interne Commissie van Advies zendt een rapport van bevindingen, vergezeld van het advies en eventuele aanbevelingen aan de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg dan wel aan de betreffende Regionale Inspecteur voor de Gezondheidszorg. 10.2     Het rapport bevat een verslag van het horen. 11.1     De Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg dan wel de betreffende Regionale Inspecteur voor de Gezondheidszorg stelt de klager schriftelijk en gemotiveerd in kennis van de bevindingen van het onderzoek naar de klacht alsmede van de eventuele conclusies die hij daaraan verbindt. 11.2     Indien de conclusies van de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg dan wel de betreffende Regionale Inspecteur voor de Gezondheidszorg afwijken van het advies, wordt in de conclusies de reden voor die afwijking vermeld en wordt het advies meegezonden met de kennisgeving, bedoeld in het eerste lid."

Instantie: Inspecteur voor de Gezondheidszorg Rijswijk

Klacht:

Behandeling klacht over wijze waarop verzoekster (verpleegkundige) een cliënte had bejegend.

Oordeel:

Niet gegrond

Instantie: Regionaal Inspecteur voor de Gezondheidszorg Rijswijk

Klacht:

Behandeling van klacht over klachtbehandeling door inspecteur.

Oordeel:

Niet gegrond

Instantie: Interne Commissie van Advies Inspectie Gezondheidszorg

Klacht:

Behandeling klacht over klachtbehandeling door inspecteur.

Oordeel:

Niet gegrond

Instantie: Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg

Klacht:

Verzoekster laten weten klacht niet opnieuw te beoordelen en niet tegemoet kan komen aan verzoek tot genoegdoening.

Oordeel:

Niet gegrond