2016/039 CAK en zorgkantoor Achmea werken onvoldoende samen met ketenpartners om onterechte facturen voor eigen bijdrage te voorkomen

Rapportnummer
2016/039
Rapport

Verzoeker, lichamelijk beperkt, woonde tot november 2014 in Noord-Holland.Hij ontving een pgb van zorgkantoor Achmea1 waarmee hij zelf zorg inkocht. Eind november verhuisde verzoeker naar de andere kant van het land en ging hij met zijn vrouw wonen in een focuswoning. Om terecht te kunnen in een focuswoning is een indicatie ADL-assistentie van het CIZ nodig, in leveringsvorm ZIN2

Een aanvraag hiertoe werd ingediend bij het CIZ en verzoeker kreeg een nieuw indicatiebesluit. Hierin stond dat de indicatiebesluiten die verzoeker eerder ontving, kwamen te vervallen.

Door zijn verhuizing kwam verzoeker bij een ander zorgkantoor (Menzis) terecht. Dit zorgkantoor ontving ook het nieuwe indicatiebesluit van het CIZ en verzoeker kreeg zijn zorg in de focuswoning.

In maart 2015 kreeg verzoeker opeens facturen eigen bijdrage van het CAK voor de maanden januari, februari en maart 2015. Aangezien er geen eigen bijdrage verschuldigd was voor de zorg in een focuswoning, nam zijn vrouw telefonisch contact op met het CAK. Zij vertelde dat haar man geen pgb meer ontving (maar ADL-assistentie kreeg) en dat de eigen bijdrage dus ten onrechte in rekening was gebracht.

Verzoeker klaagde erover dat het CAK onvoldoende onderzoek heeft gedaan om de bij hem ten onrechte ingehouden eigen bijdrage ongedaan te maken.

Verder klaagde verzoeker erover dat het zorgkantoor Achmea een pgb heeft toegekend op basis van een verlopen indicatiebesluit. 

Daarnaast ziet het onderzoek van de Nationale ombudsman op de gegevensuitwisseling tussen de betrokken instanties.

Verzoeker meldde zich bij het CAK met het probleem dat hij een eigen bijdrage moest betalen, terwijl er voor de zorg die hij in zijn focus woning kreeg geen eigen bijdrage verschuldigd was. Het CAK nam hierop contact op met het oude zorgkantoor van verzoeker (Achmea). Toen dit zorgkantoor vervolgens liet weten dat verzoeker een pgb had, was daarmee de kous af voor het CAK.Als het CAK echter actiever had geluisterd naar verzoeker dan was naar voren gekomen dat er sprake was van ketenproblematiek en had het CAK erachter kunnen komen dat het ook contact had moeten opnemen met het andere zorgkantoor, Menzis. Door alleen contact op te nemen met zorgkantoor Achmea, heeft het CAK zijn rol te beperkt opgevat.

Uit het onderzoek van de Nationale ombudsman is naar voren gekomen dat er bij de betrokken instanties onduidelijkheid is over de inzage in en de verwerking en overschrijving van indicatiebesluiten. Het CIZ geeft aan dat een nieuw indicatiebesluit normaalgesproken het voorgaande indicatiebesluit overschrijft en gaat er daarbij ook vanuit dat deze overschrijvingen voor alle zorgkantoren inzichtelijk zijn. Zorgkantoor Achmea liet weten dat dit wel het geval is als het ZIN betreft, maar niet als om een pgb gaat en er zorgkantoren uit verschillende regio's betrokken zijn.

Wat hier ook van zij, indien er een nieuw indicatiebesluit is afgegeven en daarmee het vorige is komen te vervallen, mag de burger ervan uit gaan dat dit ook het uitgangspunt is voor de betrokken instanties en deze hiernaar handelen. Dat is hier niet gebeurd.

Gebleken is verder dat de informatie in de systemen van de verschillende keteninstanties niet voldoende op elkaar was afgestemd, waardoor Achmea ten onrechte een pgb heeft toegekend. Verder is duidelijk geworden dat er in deze casus sprake was van een gebrekkige informatie-uitwisseling tussen de verschillende instanties in deze zorgketen.

Samenwerkingsvereiste en het vereiste van goede organisatie - gegrond.

Aan het CAK en de zorgkantoren wordt in overweging gegeven om bij klachten over gedragingen waarbij meerdere instanties zijn betrokken direct een vast contactpersoon aan te wijzen die op een directe efficiënte wijze de situatie aanpakt. De instantie tot wie de burger zich met een klacht over gedragingen waarbij meerdere instanties betrokken zijn heeft gewend, neemt de regierol op zich. Hiermee wordt voorkomen dat een burger steeds weer naar een andere medewerker wordt verwezen zonder dat de kern van het probleem duidelijk wordt.

Aan de betrokken instanties, CAK, CIZ en de zorgkantoren, wordt in overweging gegeven om ervoor te zorgen dat de onderlinge informatie uitwisseling op orde wordt gebracht

Notes

[←1]

Achmea Zorgkantoor heet vanaf 1 januari 2016 Zilveren Kruis Zorgkantoor.

[←2]

Zorg in natura.

Instantie: CAK

Klacht:

onvoldoende onderzoek gedaan om de bij verzoeker ten onrechte ingehouden eigen bijdrage ongedaan te maken

Oordeel:
Gegrond

Instantie: Zorgkantoor Achmea

Klacht:

een pgb toegekend op basis van een verlopen indicatiebesluit

Oordeel:
Gegrond