2011/296: Man klaagt dat IGZ valincident tijdens ziekenhuisopname niet als calamiteit beschouwt

Rapport

Verzoeker verbleef eind april 2007 in een ziekenhuis voor een operatie aan zijn linker heup. Verzoeker is kort na de operatie 's nachts gevallen. Volgens verzoeker is dit gebeurd nadat hij was teruggekeerd van een toiletbezoek. Toen verzoeker die nacht naar het toilet moest heeft een verpleegster hem naar het toilet geholpen. Vervolgens zou zij hebben gezegd dat het uitstekend ging en dat verzoeker zelf kon teruglopen naar zijn bed. Dit terwijl tegen verzoeker zou zijn gezegd dat hij niet alleen mocht lopen. In de buurt van zijn bed is hij gevallen en heeft verzoeker zijn rechter heup gebroken. Het ziekenhuis bestrijdt het verhaal van verzoeker. Volgens het ziekenhuis is verzoeker zelfstandig uit bed gekomen en naar de verplegerspost gelopen om daar om slaapmedicatie te verzoeken. Op de terugweg zou verzoeker in de buurt van zijn bed zijn gevallen en zijn rechterheup hebben gebroken. Bovendien, zo zegt het ziekenhuis, mocht verzoeker wel degelijk alleen lopen. De gebeurtenissen heeft het ziekenhuis vastgelegd in het zorgdossier. Verzoeker heeft onder meer hierover een klacht bij de klachtencommissie van het ziekenhuis ingediend. Vanwege de twee verschillende opvattingen over de gang van zaken in de bewuste nacht en het tijdsverloop heeft de klachtencommissie zich onthouden van het geven van een oordeel. Vervolgens heeft verzoeker op 14 januari 2010 een melding bij de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) gedaan. De IGZ heeft er niets mee gedaan omdat het ziekenhuis mogelijk terecht van mening was dat er geen sprake was van een calamiteit in de zin van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Een calamiteit is volgens deze wet iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt van de instelling heeft geleid. Volgens het ziekenhuis was er geen sprake van een calamiteit omdat de valpartij niet het gevolg was van de kwaliteit van de zorg. Vanwege het tijdsverloop is het voor de IGZ niet meer te achterhalen wat er daadwerkelijk gebeurd is in de nacht van de val.

Verzoeker klaagt erover dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg het hem overkomen valincident kennelijk niet als calamiteit beschouwt. En daarom ook niet is nagegaan waarom het ziekenhuis het incident niet had gemeld aan de IGZ, en/of onderzoek heeft gedaan naar de calamiteit, die door het ziekenhuis gemeld had moeten worden aan de IGZ.

Uit het onderzoek van de klachtencommissie van het ziekenhuis valt af te leiden dat anderhalf jaar na het voorval niet meer vast te stellen was wat er precies was gebeurd en dus ook niet of er sprake was van een calamiteit verband houdend met de kwaliteit van de zorg. Dit was voldoende reden voor de IGZ om af te zien van nader onderzoek van verzoekers melding bijna drie jaar na het voorval. De IGZ kon zodoende in redelijkheid tot zijn standpunt komen.

Het redelijkheidsvereiste.

Instantie: Inspectie voor de Gezondheidszorg

Klacht:

valincident van verzoeker niet als calamiteit beschouwd en daarom niet nagegaan waarom het ziekenhuis het incident niet als calamiteit heeft gemeld bij de IGZ

Oordeel:

Niet gegrond