grote onderzoeken 1999/175

samenvatting - landmijnen

Aanleiding en onderzoek

Naar aanleiding van een daartoe strekkend verzoek van de vaste Commissie voor Defensie uit de Tweede Kamer heeft de Nationale ombudsman op 29 mei 1998, met gebruikmaking van de bevoegdheid van artikel 15 van de Wet Nationale ombudsman (onderzoek op eigen initiatief), een onderzoek ingesteld naar de gang van zaken rond twee ongevallen meteen door Defensie ontwikkelde Anti Personeelsmijn, de AP-23.

Het eerste ongeval vond plaats op 18 juli 1983. In een leslokaal van de legerplaats bij Oldebroek ontplofte een AP-23 mijn uitlot(serie) AI 68-2. Door dit ongeval kwamen zeven militairen om het leven en raakten negen militairen gewond.

Naar aanleiding van het ongeval werd een onderzoek ingesteld door de Koninklijke marechaussee. Het Ministerie van Defensie kwam op basis van het onderzoekrapport van de Koninklijke marechaussee tot de conclusie dat het ongeval het gevolg was van de verwisseling van een instructiemijn meteen scherpe mijn. Deze verwisseling was te wijten aan een reeks van menselijke fouten, die waren gemaakt over een periode van negen jaren.

Het tweede ongeval gebeurde op 14 september 1984, tijdens een periodiek onderzoek naar de AP-23 mijn in het Artillerie Schietkamp te Oldebroek. Een AP-23 mijn uit hetzelfde lot AI 68-2 werd van afstand afgezet (het verrichten van die handelingen die tot ontploffing van de mijn dienen te leiden). De mijn ontplofte toen niet. Zij explodeerde echter alsnog nadat zij door de beproevingsleider was benaderd. De beproevingsleider werd daarbij op slag gedood.

Naar aanleiding van dit ongeval werden verschillende onderzoeken ingesteld, onder meer door de Koninklijke marechaussee. Op basis van één van de onderzoekrapporten van de Koninklijke marechaussee nam de Minister van Defensie aanvankelijk het standpunt in dat de wijze van handelen van de beproevingsleider mede oorzaak was geweest van het ongeval. Op grond daarvan wees hij aansprakelijkheid van Defensie voor het ongeval af.

In een brief aan de weduwe van de beproevingsleider van 27 maart1997, twaalfeneenhalf jaar na het ongeval, erkende de Minister echter alsnog dat Defensie aansprakelijk was voor het ongeval. Volgens de Minister was nieuwe informatie boven water gekomen, die aanleiding gaf tot een ander standpunt over de aansprakelijkheid. De Minister kwam op grond van deze nieuwe informatie tot het oordeel dat het aannemelijk was dat het ongeval niet zou zijn gebeurd indien Defensie, nadat in 1970 bekend was geworden dat de slagpinveer van de AP-23 mijn in een labiel evenwichtwas te brengen (de zogenaamde S-stand), de juiste maatregelen zou hebben getroffen.

De erkenning in 1997 van de aansprakelijkheid voor het ongeval in 1984 en de daarop volgende berichtgeving in de media riepen bij nabestaanden van het ongeval in 1983 en andere betrokkenen, alsmede bij een aantal leden van de vaste Commissie voor Defensie uit de Tweede Kamer vragen op. De Commissie was van mening dat de reactie van de Minister van Defensie op een aantal vragen die leden van de Tweede Kamer aan hem hadden gesteld niet de door de Commissie gewenste helderheid had verstrekt. Gelet daarop, verzocht de Commissie aan de Nationale ombudsman om een onderzoek in te stellen naar de gang van zaken rond de ongevallen met de AP-23 mijn in 1983 en 1984. De Nationale ombudsman heeft de Commissie laten weten dat hij bereid was om het door haar wenselijk geachte onderzoek uitte voeren.

Uitgangspunt van de Nationale ombudsman bij zijn beslissing om een onderzoek in te stellen naar de gang van zaken rond de twee ongevallen met de AP-23 mijn was de overweging dat het tot nog toe heeft ontbroken aan definitieve waarheidsvinding, hetgeen in sterke mate belemmerend heeft gewerkt op het sluiten van de dossiers, terwijl een dergelijke afronding ook in het belang is van betrokkenen.

Het onderzoek van de Nationale ombudsman heeftbetrekking op de volgende gedragingen:

  1. Het handhaven van de AP-23 mijn (met name lot AI 68-2) in de arsenalen van Defensie en het te koop aanbieden van deze mijn aan derden, (mede) bezien in het licht van de problemen bij de ontwikkeling van de mijn en de (bijna-) ongevallen met de mijn.
  2. De door het Ministerie van Defensie gegeven informatie over de toedracht van de ongevallen op 18 juli 1983 en op 14 september 1984.
  3. De afwikkeling van beide hiervoor genoemde ongevallen voor wat betreft de nazorg aan en begeleiding van nabestaanden en andere betrokkenen.

In het kader van het onderzoek is aan de Minister van Defensie een grootaantal vragen voorgelegd. Deze vragen waren geformuleerd op basis van een verkenning van materiaal dat de Nationale ombudsman met name van de kant van de vaste Commissie voor Defensie uit de Tweede Kamer ter beschikking was gesteld. Verder verzocht de Nationale ombudsman de Minister om toezending van afschriften van alle stukken die op de zaak betrekking hebben.

Na bestudering van het door de Minister toegezonden materiaal voerden medewerkers van de Nationale ombudsman gesprekken meteen aantal nabestaanden, overlevenden en andere betrokkenen, onder wie een aantal (ex) Defensie-ambtenaren.

Tevens werd een aantal vragen gesteld aan de producent van de AP-23 mijn en aan een inkoopbureau van de Amerikaanse marine.

Bevindingen

Na een inleidend hoofdstuk A. wordt in hoofdstuk B. van de BEVINDINGEN ingegaan op de ontwikkeling en de productie van de AP-23 mijn, en op de daarbij geconstateerde gebreken. De ontwikkeling en productie van de AP-23 mijn worden geschetst vanaf 1967, het jaar waarin de eerste proefserie van de AP-23 mijn werd opgeleverd, tot circa 1971.

In de hoofdstukken C. en D. komen de ongevallen op 18 juli 1983 respectievelijk 14 september 1984 aan de orde, alsmede de onderzoeken die zijn ingesteld naar aanleiding van deze ongevallen.

Hoofdstuk E. bevat de door de Minister gegeven informatie over de toedracht van de ongevallen. Daarbij wordt zowel aandacht besteed aan de informatie die is gegeven aan nabestaanden en andere betrokkenen, als aan de informatie die de Minister aan de Tweede Kamer heeft verstrekt.

De afwikkeling van de ongevallen voor wat betreft de nazorg aan en begeleiding van nabestaanden en andere betrokkenen komt aan de orde in hoofdstuk F.

In hoofdstuk G. wordt ingegaan op de vraag of, en zo ja in hoeverre, er AP-23 mijnen aan derden zijn verkocht. Tevens wordt daarbij aandacht besteed aan de vraag of deze derden daarbij zijn gewaarschuwd voor de gevaren van de AP-23 mijn.

De verslagen van de gesprekken met nabestaanden en andere betrokkenen bij de ongevallen in 1983 en 1984 zijn opgenomen in hoofdstuk H.

Beoordeling en conclusie

In hoofdstuk I, de inleiding, van de BEOORDELING wordt ingegaan op de aanleiding tot het onderzoek.

In hoofdstuk II (paragrafen 2. toten met7.) van de BEOORDELING geeft de Nationale ombudsman een oordeel over het feit dat Defensie de AP-23 mijn in haar arsenalen heeft gehandhaafd ondanks problemen bij de ontwikkeling van de mijn (met name de mogelijkheid van het optreden van de zogenaamde S-stand) en enkele (bijna-) ongevallen met de mijn.

De Nationale ombudsman stelt vast da daarbij met name van belang is het beproevingsverslag van de Munitie Onderzoekingsdienst(MOD) van 11 november 1970. De MOD gaf hierin aan dat de slagpinveer van de ontsteker van de AP-23 mijn in een labiel evenwicht, de zogenaamde S-stand, was te brengen. Stond de slagpinveer eenmaal in deze S-stand, dan was een zeer lichte schok vervolgens voldoende om de ontsteker te doen functioneren (en aldus de mijn te doen ontploffen). De mogelijkheid van het optreden van de S-stand deed zich voor bij alle AP-23 mijnen. De kans hierop was echter groter bij mijnen uit lot AI 68-2, omdat bij deze mijnen nog niet een bepaalde modificatie (namelijk verlaging van de opsluitschroef) was toegepast. Bovendien was de kans op het optreden van de S-stand groter indien de hefboom (het onderdeel van de mijn waarmee deze tot ontploffing kan worden gebracht) werd getrokken in de richting van de veiligheidshendel (waarmee de mijn van safe op armed kan worden gezet).

Aanleiding voor het opstellen van het beproevingsverslag van 11 november 1970 was onder meer een bijna-ongeval dat zich had voorgedaan op 28 januari 1970. Bij de vernietiging van een aantal AP-23 mijnen (hetgeen gebeurde door de mijnen stuk voor stuk af te zetten) weigerde een mijn. Toen, na een bepaalde wachttijd, twee onderofficieren de mijn naderden met de bedoeling om deze op safe te stellen, ontplofte deze echter alsnog. De twee onderofficieren konden tijdig dekking vinden.

De MOD wees er in het beproevingsverslag van 11 november 1970 op dat gezien de mogelijkheid dat de slagpinveer zich in de S-stand bevond, bij beproevingen weigeraars steeds van afstand moesten worden vernietigd.

De Nationale ombudsman is van oordeel dat het beproevingsverslag hoe dan ook aanleiding had moeten geven tot het treffen van maatregelen, in het belang van de veiligheid. Hij stelt vast dat dit ten onrechte niet is gebeurd. De Minister noemde een aantal mogelijke oorzaken van het uitblijven van maatregelen, te weten he tvertrek op een gewichtig moment(begin 1971) van een functionaris die een belangrijke rol speelde bij de afdoening van het beproevingsverslag en die zijn werkzaamheden niet had kunnen overdragen omdat zijn opvolger nog niet was benoemd, overbelasting van het munitietechnisch personeel, onvoldoende dossiervorming en onvoldoende gestructureerde kwaliteitsbewaking. Naar het oordeel van de Nationale ombudsman zijn deze factoren van interne aard, en kunnen zij op geen enkele wijze rechtvaardigen dat het beproevingsverslag van 11 november 1970 niet direct heeft geleid tot maatregelen.

In paragraaf 5. wordt ingegaan op de maatregelen die naar aanleiding van het beproevingsverslag hadden moeten worden genomen. Als eerste maatregel had de AP-23 mijn moeten worden geblokkeerd (dit betekent dat de mijn alleen nog met uitdrukkelijke autorisatie had mogen worden gebruikt). Vervolgens had een vervolgmaatregel moeten worden getroffen, te weten modificatie, vervanging of vernietiging van de AP-23 mijn. De Nationale ombudsman gaat ervan uit dat ook in 1970, evenals in 1985 (het jaar waarin Defensie alsnog besloot tot modificatie), niet een vervanger voor de AP-23 mijn beschikbaar was, terwijl de mijn wel voorzag in een operationele behoefte. Daarom acht hij het aannemelijk dat Defensie, indien in 1970 wel consequenties zouden zijn verbonden aan het beproevingsverslag, zou hebben gekozen voor modificatie van de AP-23 mijn. Zolang de ongemodificeerde AP-23 mijn nog in de landsvoorraad was opgenomen, had Defensie in elk geval in voorschriften, bijsluiters en opleidingen aandacht moeten besteden aan de mogelijkheid van het optreden van de
S-stand en, onder meer bij beproevingen, adequate veiligheidsmaatregelen moeten treffen.

In paragraaf 6. komt de cruciale vraag aan de orde of de ongevallen in 1983 en 1984 niet zouden hebben plaatsgevonden indien het beproevingsverslag van 11 november 1970 wél tot maatregelen had geleid.

De Nationale ombudsman is van oordeel dat het aannemelijk is dat de ongevallen in 1983 en 1984 niet zouden hebben plaatsgevonden indien het beproevingsverslag wel tot maatregelen had geleid.

De Nationale ombudsman neemt hiermee ten aanzien van het ongeval van 18 juli 1983 een ander standpunt in dan de Minister. Volgens de Minister was het ongeval in 1983 ook gebeurd indien de AP-23 mijn in 1970 zou zijn geblokkeerd.

De Nationale ombudsman acht het echter niet waarschijnlijk dat in zo'n geval autorisatie zou zijn verleend voor het ombouwen van een scherpe AP-23 mijn tot een instructiemodel. Voor het geven van instructie was het gebruik van een instructiemodel van de AP-23 mijn immers niet nodig. Mocht niettemin wel de hiervoor bedoelde autorisatie zijn verleend, dan acht de Nationale ombudsman het niet aannemelijk dat zich dan (dus indien de AP-23 mijn in 1970 zou zijn geblokkeerd) een zelfde opeenstapeling van fouten zou hebben voorgedaan zoals die nu is voorafgegaan aan het ongeval op 18 juli 1983. Door de blokkering zou immers voor iedereen duidelijk zijn geweest dat aan het werken met de AP-23 mijn aanmerkelijke veiligheidsrisico’s waren verbonden.

Ten aanzien van het ongeval van 14 september 1984 heeft de Minister in 1997, twaalfeneenhalf jaar na het ongeval, erkend dat aannemelijk is dat dit ongeval niet zou hebben plaatsgevonden indien Defensie na het verschijnen van het beproevingsverslag van 11 november 1970 de juiste maatregelen zou hebben getroffen. De Nationale ombudsman deelt dit standpunt.

In paragraaf 7. worden de maatregelen besproken die zijn getroffen naar aanleiding van de ongevallen in 1983 en 1984. Na beide ongevallen is het gebruik van de AP-23 geblokkeerd. Na het ongeval in 1984 is tevens besloten tot modificatie van de AP-23 mijn.

Ten aanzien van het ongeval in 1983 wijst de Nationale ombudsman erop dat het aan Defensie valt te verwijten dat na het ongeval in 1983 geen verdere maatregelen zijn genomen. Defensie heeft na dit ongeval ten onrechte niet ook een onderzoek ingesteld naar de technische staat van de ontplofte mijn.

Volgens Defensie bestond er operationele behoefte aan een AP-mijn, terwijl er destijds niet een vervanger beschikbaar was. De Nationale ombudsman geeft aan geen reden tot kritiek te hebben op de na het ongeval in 1984 genomen beslissing om de ontsteker van de AP-23 mijn te modificeren, en niet alle AP-23 mijnen te vernietigen.

De Nationale ombudsman oordeelt vervolgens dat het als een ernstige tekortkoming moet worden aangemerkt dat de AP-23 mijn tot medio 1990 ongemodificeerd in de arsenalen van Defensie is gehandhaafd, en zonder dat in voorschriften, bijsluiters en opleidingen bijzondere aandacht is besteed aan de veiligheidsrisico's die aan het werken met de AP-23 mijn waren verbonden en zonder het treffen van adequate veiligheidsmaatregelen, terwijl al in 1970 binnen de Defensie-organisatie bekend was geworden dat de slagpinveer van de ontsteker in een labiel evenwicht kon komen.

In paragraaf 8. wordt ingegaan op het feit dat Defensie de AP-23 mijnen in 1991/1992 te koop heeft aangeboden aan derden. De Nationale ombudsman vindt dat het Ministerie van Defensie daardoor onjuist heeft gehandeld. Binnen de Defensie-organisatie was immers bekend dat de slagpinveer van de ontstekers van de AP-23 mijnen niet betrouwbaar was. Zoals de Staatssecretaris van Defensie op 14 oktober 1992 in antwoord op kamervragen aan de Tweede Kamer heeftlaten weten, betekende de technische staat van de AP-23 mijn dat deze mijnen niet voor verkoop of afstoting in aanmerking kwamen.

Voorts vindt de Nationale ombudsman het niet juist dat het Ministerie van Defensie een inkoopbureau van de Amerikaanse marine, waaraan in 1981 21 sets AP-23 mijnen waren geleverd, niet tijdig (namelijk pas in oktober 1998) heeft geïnformeerd over de technische staat van de AP-23 mijn.

In hoofdstuk III komt de informatieverstrekking door Defensie over de toedracht van de ongevallen aan zowel de nabestaanden en de overlevenden als aan de Tweede Kamer aan de orde.

Het ongeval op 18 juli 1983

Direct na het ongeval op 18 juli 1983 heeft de Koninklijke marechaussee een onderzoek ingesteld. Het onderzoek van de Koninklijke marechaussee richtte zich met name op de vraag hoe het mogelijk was geweest dat een scherpe AP-23 mijn in een instructielokaal terecht was gekomen en daar was gebruikt als instructiemodel. Het onderzoek heeft zich niet uitgestrekt tot de technische staat van de ontplofte mijn (een AP-23 mijn uit lot AI 68-2).

De Nationale ombudsman stelt vast da tal vrij snel na het ongeval sprake was van een aanwijzing dat er misschien iets niet in orde was geweest met de ontplofte mijn. Uiteen aantal verklaringen die de Koninklijke marechaussee op 19 juli 1983 heeft afgenomen, bleek dat de instructeur de hefboom van de mijn verschillende malen (drie tot vier keer) heeftbewogen alvorens de mijn ontplofte. Een mijn die technisch in orde is, behoort echter te functioneren zodra en alleen wanneer de hefboom met voldoende kracht wordt bewogen. Aangezien niet bekend was met welke kracht de instructeur de hefboom had bewogen, kon niet worden uitgesloten dat de ontplofte mijn in technisch opzicht niet deugdelijk was. De Nationale ombudsman is daarom van oordeel dat ook een onderzoek had moeten worden ingesteld naar de technische staat van de ontplofte mijn. Hij acht het aannemelijk dat bij een dergelijk onderzoek de mogelijkheid van het optreden van de
S-stand naar voren zou zijn gekomen.

De Nationale ombudsman gaat vervolgens in op het eventueel aanwezige verband tussen het manco van de AP-23 mijn en het ongeval in 1983.

Aan de hand van een aantal verklaringen die de Koninklijke marechaussee op 19 juli 1983 heeft afgenomen, is het volgens Nationale ombudsman aannemelijk dat de instructeur eerst heeft geprobeerd de hefboom te bewegen terwijl de veiligheidshendel in de safe stand stond en, toen hem dit niet goed lukte, vervolgens de veiligheidshendel op armed heeftgezet, waarna hij de hefboom opnieuw heeftbewogen.

De instructeur heeft de hefboom van de mijn verschillende malen (drie tot vier keer) bewogen alvorens de mijn ontplofte. Bovendien heeft hij de hefboom in diverse richtingen bewogen. De kans dat de slagpinveer in de S-stand komt, neemt toe indien de hefboom in de richting van de veiligheidshendel wordt getrokken en bovendien, bij mijnen uit lot AI 68-2, indien in de richting van de opsluitschroef wordt getrokken.

Verder is voor het functioneren van de AP-23 mijn de kracht van belang waarmee de hefboom wordt bewogen. Een AP-23 mijn die technisch volkomen in orde is, behoort pas te functioneren indien de hefboom wordt bewogen meteen kracht van minimaal vier kilogram.

De Nationale ombudsman wijst erop dat in het beproevingsverslag van 11 november 1970 echter is aangegeven dat deze kracht ligt tussen twee en vijf kilogram, en in het geval in de richting van de veiligheidshendel wordt getrokken tussen twee en zes kilogram. Tevens staat in het beproevingsverslag dat de kracht die nodig is voor het doen functioneren van de ontsteker in vele gevallen groter is dan vier kilogram.

De Nationale ombudsman stelt vervolgens vast dat het niet bekend is welke kracht de instructeur heeft gebruikt toen hij de hefboom verschillende malen heeftbewogen. Voorts wijst hij erop dat aangenomen moet worden dat de kracht die nodig is om de slagpinveer in de S-stand te brengen niet groter is dan de kracht die nodig is om de mijn te laten functioneren.

De Nationale ombudsman komt op basis van het vorenstaande tot het oordeel dat niet volstrekt kan worden uitgesloten dat de slagpinveer van de in het leslokaal ontplofte mijn, als gevolg van het manco van dit type mijn, zich direct vóór de ontploffing in een labiel evenwicht(de S-stand) heeft bevonden.

De Nationale ombudsman oordeelt vervolgens dat daarom niet met zekerheid kan worden gesteld dat de mijn in elk geval zou zijn ontploft indien zij technisch volkomen in orde zou zijn geweest.

De Minister van Defensie heeft aan de Tweede Kamer en de ouders van één van de omgekomen militairen laten weten dat het ongeval in 1983 geen verband hield met de kwaliteit van de AP-23 mijn. Volgens de Minister zou door de handelingen van de instructeur ook een scherpe mijn van een ander type tot ontploffing zijn gekomen. De verwisseling van een oefenmijn meteen scherpe mijn was, aldus de Minister, de enige oorzaak van het ongeval in 1983.

De Nationale ombudsman wijst er echter op dat Defensie ten onrechte heeft nagelaten om ook een onderzoek in te stellen naar de technische staat van de AP-23 mijn. Daardoor is in 1983 het manco van de AP-23 mijn niet(opnieuw) onderkend. Dit had tot gevolg dat de Minister toen geen standpunt heeft ingenomen ten aanzien van de vraag of het ongeval wellicht mede was te wijten aan het manco van de AP-23 mijn.

Ook nadat de informatie omtrent het manco van de AP-23 mijn alsnog (weer) boven water was gekomen - na het ongeval op 14 september 1984 – heeft de Minister de nabestaanden en overlevenden van het ongeval in 1983 en de Tweede Kamer die informatie niet onmiddellijk verstrekt. Daardoor kon het gebeuren dat de nabestaanden en overlevenden van het ongeval en de Tweede Kamer pas in 1997, vele jaren na het ongeval, alsnog, via de media, werden geconfronteerd met het manco van de AP-23 mijn.

De Nationale ombudsman komt op grond van het vorenstaande tot het oordeel dat de informatieverstrekking over de toedracht van het ongeval in 1983 niet volledig is geweest.

De Nationale ombudsman is verder van oordeel dat er onvoldoende grond was voor een zo stellige uitspraak over de oorzaak van het ongeval van 18 juli 1983 als de Minister die heeftgedaan. Ook in die zin kan de informatie die de Minister van Defensie het hiervoor bedoelde ouderpaar en de Tweede Kamer op dit punt heeft verstrekt de toets der kritiek niet doorstaan.

Het ongeval op 14 september 1984

Naar aanleiding van het ongeval op 14 september 1984 werden drie onderzoeken ingesteld, waarvan twee door de Koninklijke marechaussee. Op basis van één van de onderzoekrapporten van de Koninklijke marechaussee, van 12 april 1985, nam de Minister van Defensie aanvankelijk het standpunt in dat de wijze van handelen van de beproevingsleider mede oorzaak was geweest van het ongeval.

In een brief aan de weduwe van de beproevingsleider van 27 maart1997 erkende de Minister echter alsnog dat Defensie aansprakelijk is voor het ongeval in 1984. Volgens de Minister was nieuwe informatie boven water gekomen, die aanleiding gaf tot een ander oordeel over de aansprakelijkheid. De Minister kwam op grond van deze nieuwe informatie tot het oordeel dat het aannemelijk was dat het ongeval niet zou zijn gebeurd indien Defensie in 1970 de juiste maatregelen zou hebben getroffen.

De Nationale ombudsman gaat vervolgens na of het Ministerie van Defensie zich in redelijkheid tot begin 1997 op het standpunt heeft kunnen stellen dat het ongeval mede het gevolg was van handelen van de beproevingsleider, in die zin dat hem daarvoor een zodanig verwijt treft dat dit de afwijzing van aansprakelijkheid van Defensie voor het ongeval kan dragen.

De Nationale ombudsman stelt op grond van het hiervoor bedoelde onderzoekrapport van de Koninklijke marechaussee en de daarbij gevoegde processen-verbaal van verhoor vast dat er in personeelstechnisch opzicht het nodige schortte aan de organisatie van MBA-1 (dit was de afdeling waarbij de beproevingsleider werkzaam was). MBA-1 had onder meer te kampen met: achterstand bij periodiek onderzoek, overbelasting, minimale bezetting en (daardoor) weinig tijd/aandachtvoor veiligheid, een gebrek aan voldoende ervaring en gebrekkige documentatie. De Nationale ombudsman geeft aan dat het aannemelijk is dat de wijze van handelen van de beproevingsleider in sterke mate bepaald is geweest door deze problemen. Verder stelt de Nationale ombudsman vast dat Defensie op de hoogte was van deze problemen en daarvoor de volle verantwoordelijkheid droeg. De Nationale ombudsman acht het oordeel van de Koninklijke marechaussee dat de beproevingsleider zich ten onrechte niet heeft geconformeerd aan het gebruikelijke veiligheidsgedrag niet houdbaar.

De informatie die in 1997 boven water zou zijn gekomen en die volgens het Ministerie van Defensie aanleiding gaf tot een ander oordeel over de aansprakelijkheid, betreft twee notities waarin met name wordt ingegaan op de beheerstechnische en personeelstechnische problemen bij MBA-1 en de invloed die deze hebben gehad op het handelen van de beproevingsleider. De Nationale ombudsman steltechter vast dat deze problemen en de invloed daarvan op het handelen van de beproevingsleider al vielen af te leiden uit het hiervoor bedoelde onderzoekrapport van de Koninklijke marechaussee van 12 april 1985 en de daarbij gevoegde processen-verbaal van verhoor. Hij is dan ook van oordeel dat de door de Minister bedoelde informatie in dit opzicht niet nieuw was.

Het geheel overziend, oordeelt de Nationale ombudsman dat Defensie zich in redelijkheid niet gedurende een reeks van jaren op het standpunt heeft kunnen stellen dat het ongeval mede het gevolg was van de wijze van handelen van de beproevingsleider waarvoor hem een verwijt trof. De Nationale ombudsman acht het daarom niet juist dat Defensie tot1997 het hiervoor bedoelde standpunt tegenover de weduwe van de beproevingsleider heeft ingenomen en op grond daarvan de aansprakelijkstelling door de weduwe heeft afgewezen. Hij acht het extra schrijnend voor de weduwe dat Defensie maar liefst twaalfeneenhalf jaar in deze opstelling heeft volhard. Bovendien vindt de Nationale ombudsman het niet juist dat de Minister aan de weduwe van de beproevingsleider heeftlaten weten dat de in 1997 boven water gekomen informatie nieuw was en aanleiding gaf tot een ander oordeel over de aansprakelijkheid.

Uit het onderzoek van de Nationale ombudsman is verder gebleken dat de weduwe van de beproevingsleider op de dag van het ongeval twee tegenstrijdige mededelingen heeft gekregen over de toedracht van het ongeval. De eerste mededeling was dat haar man zorgvuldig had gehandeld, maar de tweede mededeling, later die dag, was dat het ongeval was te wijten aan (onvoorzichtigheid van) haar man. Deze laatste mededeling werd gedaan door de betrokken bedrijfsmaatschappelijk werker. De Nationale ombudsman acht een dergelijke discrepantie in strijd met de zorgvuldigheid die in dergelijke gevallen van Defensie mag worden verwacht. Verder wijst hij erop dat het niet juist is dat mededelingen zijn gedaan omtrent de toedracht van het ongeval zelfs nog voor dat naar dat ongeval een onderzoek was ingesteld.

De Nationale ombudsman oordeelt dat Defensie bovendien in gebreke is gebleven doordat zij na de afronding (medio 1985) van de onderzoeken naar de toedracht van het ongeval de weduwe van de beproevingsleider niet uit eigen beweging heeft geïnformeerd over de resultaten van deze onderzoeken. De weduwe van de beproevingsleider heeftpas in juni 1989, na een beroep op de Wetopenbaarheid van bestuur, kennis kunnen nemen van een deel van het onderzoekrapport van de Koninklijke marechaussee.

Met betrekking tot de informatieverstrekking aan de Tweede Kamer wijst de Nationale ombudsman erop dat de verwijzing naar de nieuwe informatie die in 1997 boven water zou zijn gekomen als motivering voor het besluit van de Minister van Defensie om het standpunt over de aansprakelijkheid te herzien geen hout snijdt. Ook op het punt van de afwijzing van de aansprakelijkheid van Defensie voor het ongeval van 1984 – het standpunt van het Ministerie dat dit ongeval het gevolg was van handelen dat aan de beproevingsleider kon worden toegerekend - kan naar zijn oordeel de informatieverstrekking aan de Tweede Kamer de toets der kritiek niet doorstaan.

In paragraaf 3.5. oordeelt de Nationale ombudsman dat Defensie eveneens is tekortgeschoten op het punt van de informatieverstrekking over de toedracht van het ongeval aan het Algemeen burgerlijk pensioenfonds en aan de officier van justitie in het arrondissement Zwolle.

In hoofdstuk IV van de BEOORDELING komt de derde door de Nationale ombudsman onderzochte gedraging aan de orde. Deze betreft de nazorg en de begeleiding zoals het Ministerie van Defensie die heeftgeboden aan de nabestaanden van de slachtoffers van de ongevallen met de AP-23 mijn in 1983 en in 1984, en aan anderen die bij deze ongevallen waren betrokken.

In de inleiding van dit hoofdstuk benadrukt de Nationale ombudsman dat het in het geval van een ongeval met dodelijke afloop binnen de Defensie-organisatie behoort tot de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Defensie, als werkgever, om de nabestaanden en andere betrokkenen zorgvuldige begeleiding en adequate nazorg te bieden. In dat verband moetonder andere worden gedacht aan een snelle eerste berichtgeving aan relaties van de slachtoffers, aan duidelijke en correcte informatieverstrekking over de oorzaak van het ongeval en over de precieze doodsoorzaak van de slachtoffers, aan goede psycho-sociale begeleiding, en aan adequate voorlichting over allerlei zaken met betrekking tot de rechtspositie van de betrokkenen.

Het ongeval op 18 juli 1983

Met betrekking tot de eerste berichtgeving aan de relaties van de slachtoffers van het ongeval in 1983 stelt de Nationale ombudsman vast dat de Minister al in 1983 heeft aangegeven dat het informeren van de families van de getroffenen niet met de gewenste snelheid is gebeurd. De Nationale ombudsman deelt dit standpunt.

Verder wijst de Nationale ombudsman erop dat voor zover nabestaanden van de slachtoffers van het ongeval nadere informatie hadden gewenst over de wijze waarop hun familielid was omgekomen, van het Ministerie van Defensie had mogen worden verwacht dat het deze informatie onverwijld zou hebben verstrekt. De Nationale ombudsman stelt vast dat dit in ieder geval in één geval niet is gebeurd.

Wat betreft de berichtgeving over de toedracht van het ongeval wijst de Nationale ombudsman erop dat de Minister van Defensie juist heeft gehandeld door de nabestaanden en overlevenden in kennis te stellen van de brieven waarmee hij in 1983 en 1984 de Tweede Kamer heeft geïnformeerd over de toedracht van het ongeval.

Op het tekortschieten van de informatieverstrekking na het bekend worden, na het ongeval in 1984, van het manco van de AP-23 mijn is hiervoor al ingegaan.

Ten aanzien van de psycho-sociale begeleiding wijst de Nationale ombudsman erop dat het Ministerie van Defensie het, terecht, tot zijn taak rekende om zowel de overlevenden als de nabestaanden van degenen en die bij het ongeval van 1983 waren omgekomen psychologische begeleiding te bieden, en om hen bij te staan in hun rouwproces. Voor deze begeleiding zijn maatschappelijk werkers van de Militair Sociale Dienst(MSD) ingeschakeld. De Minister heeftin het kader van het onderzoek van de Nationale ombudsman aangegeven dat deze begeleiding met de grootste zorg en toewijding heeft plaatsgevonden, en dat de intensiteiten de duur van de begeleiding waren afgestemd op de behoeften.

De Nationale ombudsman wijst erop dat uit de gesprekken met verschillende overlevenden, alsmede met de nabestaanden van één van de slachtoffers, blijkt dat de meningen over de geboden nazorg en psychische begeleiding in aanzienlijke mate van elkaar verschillen. Uit die gesprekken blijkt ook dat verschillende overlevenden nu, bijna zestien jaar na het ongeval van 18 juli 1983, nog kampen met de psychische gevolgen daarvan. De Nationale ombudsman geeft aan dat het niet mogelijk is om in algemene zin een uitspraak te doen over de kwaliteit van de geboden zorg en begeleiding, of om te beoordelen of de betrokkenen nu geen psychische problemen zouden hebben indien zij destijds intensiever waren begeleid. Het enkele gegeven dat een aantal overlevenden duidelijke kritiek heeftop de geboden zorg en begeleiding kan, aldus de Nationale ombudsman, echter als signaal niet worden genegeerd.

Voorts uit de Nationale ombudsman kritiek op het feit dat het Ministerie van Defensie niet al direct en uiteigen beweging expliciet heeft aangegeven dat het aansprakelijkheid aanvaardde voor het ongeval. Bovendien heeft het Ministerie de overlevenden en nabestaanden ten onrechte niet gewezen op de mogelijkheid van vergoeding van schade en op de mogelijkheid om een invaliditeitspensioen aan te vragen.

Het ongeval van 14 september 1984

Op de berichtgeving aan de weduwe van de beproevingsleider over de toedracht van het ongeval is hiervoor al uitgebreid ingegaan. De Nationale ombudsman voegt daar in hoofdstuk IV aan toe dat het Ministerie de weduwe ten onrechte zeer langdurig heeft gedwarsboomd in haar pogingen om kennis te nemen van alle stukken die op het ongeval betrekking hebben. Hij geeft aan dat het volstrekt begrijpelijk is dat de weduwe argwanend is geworden door de ondoorzichtige wijze waarop het Ministerie is omgegaan met haar verzoeken om informatie en dat dit ten volle aan het Ministerie moet worden verweten.

Ten aanzien van de eerste berichtgeving aan de weduwe van de beproevingsleider stelt de Nationale ombudsman vast dat de bedrijfsmaatschappelijk werker die de weduwe ’s avonds heeft bezocht er niet van op de hoogte was dat de weduwe in de middag al was geïnformeerd. Uit deze gang van zaken blijkt, aldus de Nationale ombudsman, dat de interne communicatie binnen de Defensie-organisatie ten aanzien van de berichtgeving aan de weduwe te wensen heeft overgelaten.

De Nationale ombudsman oordeelt vervolgens dat het niet juist is dat de Minister van Defensie tot in 1997 tegenover de weduwe van de beproevingsleider heeft volgehouden dat zijn Ministerie niet aansprakelijk was voor het ongeval.

Overigens is de Nationale ombudsman van mening dat het Ministerie van Defensie het ongeval terecht als een dienstongeval heeft aangemerkt.

Hoofdstuk V van de BEOORDELING bevat enkele afsluitende opmerkingen.

De Nationale ombudsman wijst er onder meer op dat het onderzoek op een aantal vragen antwoord heeft kunnen geven. Zo is op basis van de onderzoekbevindingen aannemelijk geworden dat geen van beide ongevallen in 1983 en 1984 zou hebben plaatsgevonden indien binnen de Defensie-organisatie adequaat zou zijn gereageerd op het beproevingsverslag van 11 november 1970. De Nationale ombudsman geeft aan het bepaald onthutsend te achten dat een beproevingsverslag meteen zo duidelijke aanbeveling niet tot de nodige maatregelen heeft geleid.

Voorts merkt hij op het schrijnend te vinden – met name naar de betrokken nabestaanden en overlevenden – dat er voor de Tweede Kamer zo lange tijd na de beide ongevallen en dertien jaar na de sluiting van een uitvoerig proces-verbaal van de Koninklijke marechaussee waarin een aantal belangrijke aspecten rond het manco aan de mijn aan de orde is geweest, nog aanleiding bestond om de Nationale ombudsman over deze zaak te benaderen. Hij is ervan overtuigd dat veel leed bij nabestaanden en overlevenden had kunnen worden voorkomen indien het Ministerie van Defensie van meet af aan volledige openheid had betracht jegens hen, en indien het zich tegenover de weduwe van het slachtoffer van het ongeval van 1984 minder halsstarrig had opgesteld.

Daarnaast wijst de Nationale ombudsman erop dat uit een drietal eerdere onderzoeken van hem naar aanleiding van ongevallen binnen de Defensie-organisatie, die hebben plaatsgevonden in de jaren 1989, 1992 en 1996, blijkt dat Defensie onvoldoende heeftgeleerd van de ervaringen rond de twee ongevallen met de AP-23 mijn. De Nationale ombudsman wijst er op dat dit voor de Defensie-organisatie reden geeft tot bezinning op de vraag of de procedures en de cultuur voldoende zijn afgestemd op onverhoopte calamiteiten.

Verder wijst de Nationale ombudsman erop dat het in de rede ligt dat dit rapport onderwerp zal worden van bespreking tussen de vaste Commissie voor Defensie uit de Tweede Kamer en de Minister van Defensie. Hij geeft aan dat verwacht mag worden dat in dat verband vanzelf de vraag aan de orde zal komen naar de eventuele consequenties die deze zo tragische ongevallen zouden moeten hebben voor de Defensie-organisatie, in het belang van het waarborgen van een maximale veiligheid. Hij merkt vervolgens op dat daarom zal worden afgezien van een expliciete aanbeveling op dit punt.

Aan het slot van zijn BEOORDELING spreekt de Nationale ombudsman de hoop uit dat de nabestaanden en de overlevenden van de ongevallen in 1983 en 1984 dit rapport als betekenisvol zullen ervaren, en dat het rapport, waar nodig, een rol zal kunnen vervullen in het contact tussen hen en het Ministerie van Defensie over de gevolgen van elk van deze twee ongevallen.

Het rapport wordt afgesloten met de CONCLUSIE, waarin de onderzochte gedraging op de drie onderdelen waaruit zij bestaat, wordt beoordeeld op behoorlijkheid.

Voorts bevat het rapport een aantal bijlagen.

Overzicht van de kernpunten uit de BEOORDELING

Hierna volgt, bij wijze van zeer beknopte samenvatting, een overzicht van de kernpunten uit de BEOORDELING (de verwijzingen betreffen paragrafen uit de BEOORDELING).

  1. Op de volgende twintig punten bevat de BEOORDELING kritiek van de Nationale ombudsman:
  1. Op de volgende twee punten ziet de Nationale ombudsman geen reden tot kritiek:
  1. Ten aanzien van de informatie die aan overlevenden en aan nabestaanden is verstrekt over de toedracht van het ongeval van 1983 ziet de Nationale ombudsman deels wel, en deels niet reden tot kritiek (paragraaf III.2.3.5. en paragraaf IV.2.3.).
  2. Ten aanzien van de kwaliteit van de psycho-sociale begeleiding van de overlevenden en de nabestaanden van het ongeval van 1983 moet de Nationale ombudsman zich van een oordeel onthouden (paragraaf IV.2.4.3.).

    © 2007 De Nationale ombudsman

    Lees voor