De Nationale ombudsman

Samenvatting

Verzoeker is de vader en bewindvoerder van een sinds haar geboorte verstandelijk, visueel en lichamelijk gehandicapte vrouw. Zij woont zelfstandig in die zin dat zij 24-uurs begeleiding heeft. Deze zorg wordt betaald door middel van een Persoon Gebonden Budget (PGB). Haar vader doet voor haar de bij het PGB behorende administratie. Hij moet daarvoor onder meer verantwoordingformulieren invullen. Hierbij heeft hij een kleine fout gemaakt. Normaal zou CZ Zorgkantoor hier binnen zes weken op reageren maar nu duurde dit bijna vijf maanden. Toen CZ Zorgkantoor verzoeker wees op de gemaakte fout heeft verzoeker dit gelijk hersteld. CZ Zorgkantoor heeft hier echter niets mee gedaan. CZ Zorgkantoor gaf pas maanden later een definitieve beschikking. Deze had grote gevolgen voor verzoeker, omdat hij, door de door hem gemaakte fout, maar de helft van zijn PGB zou ontvangen. Verzoeker heeft bezwaar gemaakt tegen deze beschikking.

Verzoeker klaagde erover dat CZ Zorgkantoor niet voortvarend een door verzoeker gemaakte fout, die verzoeker snel weer heeft hersteld, heeft verwerkt. Daarnaast heeft CZ Zorgkantoor het door verzoeker ingediende bezwaarschrift niet tijdig afgewikkeld, waardoor verzoeker in acute financiële problemen kwam te verkeren.

CZ zorgkantoor acht de klacht gegrond. Door onder meer een verhuizing van CZ Zorgkantoor is niet binnen de gestelde termijn gereageerd op de door verzoeker gemaakte fout in het verantwoordingsformulier. Daarnaast is zijn brief, waarin hij de fout herstelt, in de verkeerde work-flow terechtgekomen. CZ Zorgkantoor heeft verder aangegeven om in de toekomst bezwaarschriften, waar grote financiële gevolgen mee samenhangen, met voorrang in behandeling te nemen en af te wikkelen.

Het vereiste van voortvarendheid;

Het vereiste van administratieve nauwkeurigheid.

Klacht

Verzoeker klaagt er over dat:

CZ Zorgkantoor niet voortvarend een door verzoeker gemaakte fout, die vervolgens door hem is hersteld, heeft verwerkt. Daarnaast heeft CZ Zorgkantoor het vervolgens door verzoeker ingediende bezwaarschrift over de kwestie niet tijdig afgewikkeld. Verzoeker is hierdoor in acute financiële problemen komen te verkeren.

Beoordeling

Algemeen

I. Bevindingen

Indien mensen zorg behoeven en deze zorg zelf willen inkopen, dan kunnen ze een zogenaamd persoonsgebonden budget (PGB) aanvragen. Het PGB wordt per jaar vast gesteld door het zorgkantoor. Per half jaar moet het PGB door de gebruiker, ook wel budgethouder genoemd, worden verantwoord aan het zorgkantoor, middels een verantwoordingsformulier. Met andere woorden: de gebruiker moet bewijzen overleggen dat het verstrekte PGB ook daadwerkelijk is gebruikt voor de toegekende zorg.

Het zorgkantoor controleert de verantwoordingsformulieren in eerste instantie globaal. Gecontroleerd wordt dan of er bedragen zijn vermeld, de naam van de zorgverlener is opgenomen, het burgerservicenummer (BSN) of inschrijfnummer van de Kamer van Koophandel (KvK) is vermeld en of de verleende zorg is aangekruist. Als één van deze aspecten ontbreekt, wordt de verantwoording, of een deel ervan afgekeurd. Hierover moet de budgethouder volgens de voorschriften binnen zes weken na het indienen van het verantwoordingsformulier schriftelijk worden geïnformeerd.

Na afloop van het subsidiejaar rekent het zorgkantoor het budget af. Bij deze afrekening wordt de verantwoorde zorg afgezet tegen de betaalde voorschotten. Als minder zorg is verantwoord dan er aan voorschotten is betaald, dan moet het meerdere aan het zorgkantoor worden terugbetaald. Als er voor het opvolgend budgetjaar nog voorschotten betaalbaar moeten worden gesteld, dan wordt het terug te betalen bedrag verrekend met deze nog uit te betalen voorschotten. Indien het bedrag niet kan worden verrekend dan wordt een acceptgiro naar de budgethouder gezonden.

Verzoeker is de vader en bewindvoerder van een sinds haar geboorte verstandelijk, visueel en lichamelijk gehandicapte vrouw. Zij woont zelfstandig in die zin dat zij 24-uurs begeleiding heeft. Deze begeleiding bekostigt zij uit een PGB en kost ongeveer € 10.000,-- per maand. Aan de dochter van verzoeker is zodoende een PGB ter hoogte van € 112.570,39 voor het jaar 2009 toegekend. Op 7 augustus 2009 heeft verzoeker het verantwoordingsformulier voor het eerste half jaar van 2009 naar het zorgkantoor gezonden.

Bij brief van 13 januari 2010 is het verantwoordingsformulier voorlopig afgekeurd. Dit omdat verzoeker had nagelaten om de namen van de zorgverleners en hun BSN te vermelden op het verantwoordingsformulier. Omdat er volgens het zorgkantoor geen sprake was van een besluit, was het indienen van een bezwaarschrift niet mogelijk. Verzoeker heeft op 22 januari 2010 gereageerd op de brief van 13 januari 2010 en heeft de namen en het BSN van de verzorgers alsnog doorgegeven. Het zorgkantoor heeft hier niet op gereageerd.

Op 16 juni 2010 heeft het zorgkantoor een budgetafrekening voor het gehele jaar 2009 aan verzoeker gezonden. Omdat het verantwoordingsformulier van 7 augustus 2009 was afgekeurd, moest verzoeker een bedrag van € 56.408,41 terugbetalen aan het zorgkantoor. Bij brief van 18 juni 2010 heeft het zorgkantoor aan verzoeker meegedeeld dat dit bedrag zal worden verrekend met het PGB van 2010. Omdat het te verrekenen bedrag hoger was dan het bedrag dat verzoeker nog zou krijgen voor het jaar 2010 moest verzoeker ook een bedrag van € 2.410,80 aan het zorgkantoor terugstorten.

Tegen dit besluit van 16 juni 2010 heeft verzoeker op 5 juli 2010 een bezwaarschrift ingediend.

Bij brief van 2 september 2010 heeft verzoeker een klacht bij de Nationale ombudsman ingediend. Omdat verzoeker in acute financiële nood kwam te verkeren, heeft de Nationale ombudsman op 8 september 2010 middels een interventie het zorgkantoor verzocht om met spoed een beslissing op bezwaar te nemen. Toen een medewerker van het zorgkantoor telefonisch te kennen gaf dat niet te willen doen, omdat de bezwaarschriften op chronologie van binnenkomst afgehandeld moeten worden, is op 9 september 2010 een onderzoek geopend, waarbij onder meer verzocht is om binnen twee weken een passende oplossing voor verzoeker te realiseren.

Bij aangetekende brief van 10 september 2010 heeft verzoeker het zorgkantoor in gebreke gesteld voor het niet op tijd nemen van een beslissing op bezwaar en het zorgkantoor twee weken gegeven om alsnog een beslissing op bezwaar te nemen. Op 4 oktober 2010 heeft het zorgkantoor een beslissing op bezwaar genomen. Daarin is echter niet gesproken over de door verzoeker terugbetaalde € 2.410,80. Verzoeker heeft hierover het zorgkantoor tweemaal aangeschreven. Het zorgkantoor heeft niet op de brieven gereageerd. Nadat de Nationale ombudsman op 12 november 2010 hierover het zorgkantoor had aangeschreven is het bedrag binnen een week aan verzoeker overgemaakt.

Bij brief van 27 oktober 2010 heeft het zorgkantoor op de klacht gereageerd. Daarbij heeft het zorgkantoor uitvoerig aangegeven wat de reguliere procedure is en hoe het in deze zaak is (mis)gegaan. In deze zaak is het niet helemaal goed gegaan omdat voorheen de PGB-activiteiten door het zorgkantoor in Den Haag werden uitgevoerd. Deze activiteiten zijn door het zorgkantoor langzaam overgeheveld naar zijn locatie in Tilburg. Dit heeft ondermeer in 2009 plaatsgevonden. Per 1 februari 2010 zijn alle PGB-activiteiten overgeheveld naar Tilburg. Hierdoor is niet binnen de afgesproken zes weken gereageerd op het verantwoordingsformulier maar pas in januari 2010. Het zorgkantoor acht de klacht derhalve gegrond. Daarnaast wijst het zorgkantoor er op dat de brief van 13 januari 2010 door de verhuizing naar Tilburg niet in de juiste work-flow terecht is gekomen en dat er daarom niet op is gereageerd. Verder heeft het zorgkantoor aangegeven dat besloten is om bezwaarschriften, waarmee grote financiële gevolgen samenhangen, met voorrang in behandeling te nemen en af te wikkelen.

II. Beoordeling

Het vereiste van voortvarendheid houdt in dat overheidsinstanties slagvaardig en met voldoende snelheid optreden. Dit houdt onder meer in dat binnen gestelde termijnen moet worden gereageerd. Dit geldt temeer indien een burger een groot (financieel) belang heeft bij een voortvarende behandeling.

Daarnaast houdt het vereiste van administratieve nauwkeurigheid in dat overheidsinstanties secuur werken. Dit betekent onder meer dat op ontvangen brieven moet worden gereageerd (binnen een redelijke termijn).

In deze casus zijn een aantal dingen niet goed gegaan. Zo is verzoeker vergeten om de namen van de zorgverleners en hun BSN te vermelden op het verantwoordingsformulier. Indien het zorgkantoor binnen de gestelde termijn van zes weken het verantwoordingsformulier globaal had gecontroleerd dan had de kleine omissie van verzoeker snel hersteld kunnen worden. Het zorgkantoor heeft echter pas na vijf maanden het verantwoordingsformulier gecontroleerd.

In januari 2010 is het nogmaals niet goed gegaan bij het zorgkantoor. Door omstandigheden is de brief van verzoeker, met daarin alsnog de namen en het BSN van de zorgverleners genoemd, niet in behandeling genomen. Dit heeft tot gevolg gehad dat pas in juni 2010 een beschikking is verzonden, waarna er gelijk grote financiële gevolgen waren voor verzoeker.

Ook heeft het zorgkantoor niet binnen zes weken op het door verzoeker op 5 juli 2010 ingediende bezwaarschrift gereageerd. Pas na drie maanden heeft het zorgkantoor een beschikking op bezwaar genomen.

Het te laat afkeuren van het verantwoordingsformulier en het te laat versturen van de beslissing op bezwaar is in strijd met het vereiste van voortvarendheid.

Dat er niet is gereageerd op de herstelbrief van verzoeker , omdat deze brief niet op de juiste plek was terechtgekomen, is in strijd met het vereiste van administratieve nauwkeurigheid.

De onderzochte gedraging is niet behoorlijk.

Verder merkt de Nationale ombudsman nog wel het volgende op. De Nationale ombudsman heeft er op zich begrip voor dat brieven en bezwaarschriften in principe op volgorde van binnenkomst worden afgehandeld. Er kan echter een reden zijn om van dat principe af te wijken, bijvoorbeeld een groot (financieel) belang. Inmiddels heeft het zorgkantoor zijn beleid op dit punt gewijzigd. De Nationale ombudsman betreurt het dat zijn interventie geen aanleiding gaf om aan de onderhavige zaak voorrang te verlenen, dan had de zaak nog vlotter en eenvoudiger rechtgezet kunnen worden.

Tevens merkt de Nationale ombudsman op dat het aanbeveling verdient dat in zaken als deze, waarin het gaat om een hoog en ingewikkeld PGB, indien er bijvoorbeeld enkele gegevens ontbreken of onjuist zijn ingevuld, tijdig telefonisch contact wordt gezocht door het zorgkantoor met de budgethouder.

Conclusie

De klacht over de onderzochte gedraging van CZ Zorgkantoor uit Tilburg, is gegrond wegens strijd met het vereiste van voortvarendheid en strijd met het vereiste van administratieve nauwkeurigheid.

Instemming

De Nationale ombudsman heeft met instemming kennisgenomen van het besluit van het zorgkantoor om bezwaarschriften, waar een behoorlijk financieel belang mee is gemoeid, voortaan met voorrang in behandeling te nemen en af te wikkelen.

Onderzoek

Op 6 september 2010 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift met een klacht over een gedraging van CZ Zorgkantoor Haaglanden uit Tilburg.

Naar deze gedraging werd een onderzoek ingesteld.

In het kader van het onderzoek werd CZ zorgkantoor Haaglanden verzocht op de klacht te reageren en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben.

In het kader van het onderzoek werd betrokkenen verzocht op de bevindingen te reageren.

Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen.

CZ Zorgkantoor Haalganden berichtte dat het verslag het geen aanleiding gaf tot het maken van opmerkingen.

Verzoeker gaf binnen de gestelde termijn geen reactie.

Informatieoverzicht

De bevindingen van het onderzoek zijn gebaseerd op de volgende informatie:

Klacht van 6 september 2010;

Brief met bijlagen van verzoeker van 10 september 2010;

Brief met bijlage van verzoeker van 17 september 2010;

Brief met bijlagen van verzoeker van 6 oktober 2010;

Brief met bijlagen van verzoeker van 13 oktober 2010;

Reactie op de klacht van 27 oktober 2010.

Bevindingen

Zie onder Beoordeling.

Achtergrond