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De Nationale ombudsman
Antwoordnummer 10870
2501 WB Den Haag
Heeft u nog relevante documenten zoals kopieën van uw klachtbrief of -brieven en de antwoorden daarop? Dan ontvangen wij die ook graag van u. Stuurt u ze mee met dit klachtenformulier?
Uw persoonlijke gegevens
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Naam .................................................................................................................................................. |
m/v* |
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Adres .................................................................................................................................................. |
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Postcode ............................................................................................................................................ |
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Telefoon ............................................................................................................................................. |
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Datum ................................................................................................................................................ |
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Ik heb de Nationale ombudsman wel/niet* eerder gebeld over mijn klacht.
(*Streep door wat niet van toepassing is)
Uw probleem
Benoem hier kort in uw eigen woorden wat het probleem is. Geef in ieder geval antwoord op de volgende vragen:
Wat doet de overheid volgens u niet goed?
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Wat heeft u al ondernomen met uw klacht?
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Wat wilt u graag bereiken door ons in te schakelen?
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Om welke overheidsinstantie gaat het?
Vul hier de naam van de overheidsinstantie in die u niet behandelt zoals het hoort, of die geen antwoord meer geeft. Is het geen overheidsinstantie, dan kan de Nationale ombudsman niets voor u doen. Twijfelt u eraan of u bij ons terechtkunt, bel ons dan gerust via het gratis telefoonnummer: 0800 - 33 55 555 (op werkdagen tussen 09.00 en 17.00 uur).
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Naam overheidsinstantie: ................................................................................................................... |
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Met wie heeft u daar contact gehad?.................................................................................................. |
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Het probleem speelt sinds ........................................................................................................ datum |
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Wanneer heeft u het probleem voorgelegd aan de overheidsinstantie? ....................................datum |
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Meer informatie
Als we meer informatie van u nodig hebben, nemen we contact met u op. Heeft u zelf nog vragen, dan staan wij u graag te woord. Bel ons op werkdagen tussen 09.00 en 17.00 uur via ons gratis telefoonnummer 0800 - 33 55 555 (op werkdagen tussen 09.00 en 17.00 uur). Of bezoek onze website: www.nationaleombudsman.nl.
Eventuele extra opmerkingen
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